Mulher de 50 anos relata história de artralgia de mãos, pés, joelhos e tornozelos. Há seis meses, apresenta dor de difícil controle e de rigidez matutina, que demora duas horas para melhorar. No exame físico da paciente, o envolvimento articular é simétrico, com sinais de edema e calor em metacarpo-falangianas proximais e nos joelhos, mas sem rubor. Paciente relata redução da capacidade laborativa e perda de peso; os exames laboratoriais mostram hemoglobina = 9g/dL, VHS = 75mm/h e PCR = 45mg/L. O raio-X das mãos mostra osteopenia justa-articular. A punção da articulação do joelho revela líquido sinovial com coágulo pobre em mucina, 40.000leucócitos/mm³, sendo 90% por polimorfonucleares, sendo a dosagem de complemento nesse líquido diminuída. Após realização de exames, são iniciados analgésicos comuns e AINEs.
Pegadinha: líquido com 40.000 células pode ser inflamatório autoimune, mas cultura continua obrigatória para excluir infecção.
AINE alivia dor, mas não impede erosão; DMARD deve ser iniciado cedo.
Metotrexato exige ácido fólico e monitorização hematológica, renal e hepática.
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Contexto
Poliartrite inflamatória simétrica de metacarpofalângicas, joelhos, pés e tornozelos por seis meses, com rigidez matinal de duas horas, incapacidade funcional, anemia inflamatória e osteopenia justa-articular, é típica de artrite reumatoide. O líquido sinovial é inflamatório, frequentemente com 2.000 a 50.000 leucócitos/mm³ e predomínio neutrofílico.
Contagem de 40.000 leucócitos com 90% de neutrófilos também pode ocorrer em artrite séptica, portanto cultura e pesquisa de cristais devem ser realizadas antes de atribuir o achado apenas à doença autoimune, especialmente em monoartrite muito dolorosa ou com febre. O curso crônico e poliarticular do caso favorece artrite reumatoide.
As recomendações EULAR atualizadas mantêm metotrexato como parte da primeira estratégia para doença ativa, associado a ácido fólico e estratégia treat-to-target. A meta é remissão ou baixa atividade, com reavaliação em um a três meses e ajuste se não houver melhora adequada em três meses ou alcance da meta em seis. Antes do tratamento, avaliam-se gestação, função renal e hepática, hemograma, hepatites e risco infeccioso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Artrite psoriásica pode ser poliarticular, mas faltam psoríase, alterações ungueais, dactilite ou entesite. Infliximabe não é a primeira terapia antes de DMARD convencional.
B) Incorreta. Artrite gonocócica é aguda e costuma produzir tenossinovite, dermatite pustular e oligoartrite migratória, não seis meses de poliartrite simétrica com osteopenia justa-articular.
C) Correta (gabarito). O fenótipo é de artrite reumatoide e metotrexato é o fármaco modificador de doença inicial de referência.
D) Incorreta. Pseudogota produz crises agudas por cristais de pirofosfato, mais comuns em idosos e em joelho ou punho, sem o padrão crônico simétrico de pequenas articulações.