Homem de 25 anos atendido em serviço de emergência apresenta dor precordial de forte intensidade, em aperto, que irradia para membro superior esquerdo, relatando ainda uso de álcool e cocaína feito nas últimas horas. Ao exame, o paciente apresenta-se ansioso, hipertenso e taquicárdico. O eletrocardiograma (ECG) de admissão evidencia taquicardia sinusal, com infradesnivelamento do segmento ST nas derivações V4, V5 e V6. A primeira dosagem de troponina foi positiva.
Pegadinha: nitroglicerina ajuda no vasoespasmo; a droga evitada na prova é o betabloqueador puro.
Benzodiazepínico reduz a descarga simpática e faz parte do tratamento inicial.
Cocaína pode causar vasoespasmo, trombose e dissecção, portanto avalie todo o espectro.
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Contexto
A cocaína bloqueia a recaptação de catecolaminas, gerando taquicardia, hipertensão, aumento da demanda de oxigênio, ativação plaquetária e intensa vasoconstrição coronariana. A associação de dor típica, infradesnivelamento de ST e troponina positiva caracteriza síndrome coronariana aguda, que pode combinar vasoespasmo e trombose.
O manejo inicial inclui benzodiazepínico para reduzir descarga simpática, nitrato para vasodilatação, aspirina quando não houver suspeita predominante de dissecção e tratamento da síndrome coronariana conforme evolução. Durante intoxicação aguda com hipertensão e taquicardia, deve-se evitar betabloqueador puro, especialmente não seletivo, pelo risco teórico de estímulo alfa sem oposição e piora do vasoespasmo.
A evidência contemporânea é mais nuançada do que o dogma clássico: estudos observacionais não demonstram aumento consistente de eventos com betabloqueadores, e agentes com bloqueio alfa e beta podem ser considerados em situações selecionadas após vasodilatador. Ainda assim, a alternativa C corresponde à conduta de prova na intoxicação aguda.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Cocaína aumenta risco de dissecção aórtica, mas o ECG isquêmico e a troponina positiva tornam vasoconstrição coronariana a explicação mais direta. Aspirina é usada na síndrome coronariana quando dissecção não é a hipótese dominante.
B) Incorreta. Trombose pode coexistir, porém nitroglicerina não deve ser evitada; ela é útil para reverter vasoespasmo e controlar pressão.
C) Correta (gabarito). Vasoconstrição coronariana é mecanismo central, e betabloqueador puro deve ser evitado no momento de intoxicação simpaticomimética aguda.
D) Incorreta. Miocardite entra no diferencial de troponina positiva em jovem, mas a relação temporal com cocaína e o padrão isquêmico favorecem síndrome coronariana. Bloqueador de canal de cálcio pode ser útil em vasoespasmo persistente.