Mulher de 68 anos, procura atendimento de saúde e relata história de lombalgia progressiva iniciada há nove meses, que piora com o movimento e melhora parcialmente com o uso de analgésicos comuns. Paciente nega febre, emagrecimento ou história de quedas. Ao exame físico está hipocorada, sem linfadenopatia ou visceromegalias. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5g/dL, leucócitos = 9.200/mm³, diferencial normal, plaquetas = 340.000/mm³, glicemia = 90mg/dL, creatinina = 0,9mg/dL, proteína total = 8,5g/dL, albumina = 3,5g/dL, cálcio = 11,5mg/dL, fosfatase alcalina = 300UI/L, fósforo = 2,5mg/dL e dosagem do PTH próxima de zero.
Pegadinha: cintilografia pode ser falsamente pouco alterada no mieloma porque falta resposta osteoblástica.
Proteína total alta com albumina relativamente baixa sugere grande fração globulínica.
Cadeia leve pode causar Fanconi proximal mesmo com creatinina inicialmente normal.
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Contexto
Dor óssea persistente, anemia, hipercalcemia com PTH suprimido e diferença elevada entre proteína total e albumina sugerem mieloma múltiplo. A proliferação clonal de plasmócitos produz imunoglobulina monoclonal ou cadeias leves e causa os achados de dano orgânico resumidos por CRAB: hipercalcemia, insuficiência renal, anemia e lesões ósseas.
Cadeias leves filtradas podem lesar o túbulo proximal e causar síndrome de Fanconi adquirida, com glicosúria apesar de glicemia normal, aminoacidúria, fosfatúria, hipouricemia e acidose tubular proximal. A investigação inclui eletroforese com imunofixação sérica e urinária, cadeias leves livres, medula óssea e imagem corporal.
Há uma atualização em relação à redação da alternativa: critérios contemporâneos preferem tomografia de corpo inteiro em baixa dose para detectar destruição lítica cortical, enquanto a ressonância é excelente para infiltração medular, coluna e lesões focais antes de destruição óssea. A cintilografia é pouco sensível porque o mieloma produz pouca atividade osteoblástica. Entre as alternativas, A continua sendo a única compatível com a doença.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A ressonância demonstra muito bem infiltração medular e lesões focais, e as cadeias leves podem causar disfunção tubular proximal com glicosúria e aminoacidúria. Atualmente, a TC de baixa dose é frequentemente preferida para mapear lesões líticas.
B) Incorreta. Infecções são frequentes, sobretudo respiratórias por bactérias encapsuladas, mas a eletroforese mostra componente monoclonal, não policlonal.
C) Incorreta. Pico monoclonal é coerente, porém infecções fúngicas pulmonares não são a apresentação infecciosa mais comum do mieloma não tratado.
D) Incorreta. Anemia e hipercalcemia são típicas, mas a cintilografia óssea perde lesões puramente líticas e não é o melhor método de pesquisa.