Menina de 7 anos apresenta febre diária de 38,5ºC há 15 dias, principalmente à noite, e aumento de volume no pescoço. Mãe procurou atendimento na UBS, onde foi prescrita cefalexina, da qual fez uso durante cinco dias, sem melhora, sendo trocada para sulfametoxazol + TMP por mais 10 dias. Nega outros sintomas. Como não houve mudança no quadro clínico, a paciente foi encaminhada ao hospital para investigação diagnóstica. A paciente tem história familiar paterna de tosse e apresenta emagrecimento há mais de um mês. Tem gato e cachorro no domicílio. Ao exame físico, apresenta adenomegalia cervical posterior direita com 5cm de diâmetro, endurecida e aderente, sem sinais flogísticos e o restante normal. Exames laboratoriais revelaram: Ht = 35%; Hb = 11,5mg/dL; plaquetas = 220.000mm3; VHS = 50; leucócitos = 12.400 com 60% de linfócitos, 30% de neutrófilos e 10% de monócitos. Radiografia de tórax normal. Teste tuberculínico: 13mm.
Linfonodo cervical crônico, aderente, emagrecimento e PPD reagente fazem pensar em tuberculose ganglionar mesmo com radiografia normal.
PPD apoia infecção, mas confirmação etiológica deve ser buscada no próprio linfonodo.
Em criança menor de 10 anos, o esquema básico clássico é 2RHZ mais 4RH.
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Contexto
Adenomegalia cervical crônica, volumosa, endurecida e aderente, associada a febre prolongada, emagrecimento, contato domiciliar com tosse e teste tuberculínico de 13 mm forma um conjunto fortemente sugestivo de tuberculose ganglionar. A radiografia de tórax normal não afasta tuberculose extrapulmonar. O teste tuberculínico demonstra infecção e reforça o contexto, mas não prova isoladamente doença ativa.
Na prática atual, deve-se buscar confirmação por punção ou biópsia do linfonodo, com teste molecular rápido para tuberculose, cultura, teste de sensibilidade e histopatologia. O Ministério da Saúde utiliza, para crianças menores de 10 anos com tuberculose sensível não meningoencefálica ou osteoarticular, fase intensiva com rifampicina, isoniazida e pirazinamida por dois meses, seguida de rifampicina e isoniazida por quatro meses. É o esquema representado pela alternativa como RIP.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Doença da arranhadura do gato pode causar linfadenite regional, muitas vezes dolorosa ou supurativa, após inoculação em membro correspondente. A exposição ao gato isoladamente não supera o conjunto de sintomas constitucionais, contato respiratório e teste tuberculínico fortemente reagente.
B) Incorreta. Toxoplasmose adquirida costuma causar adenomegalias menores, móveis e frequentemente múltiplas, sem esse padrão aderente de 5 cm. Sulfadiazina e pirimetamina são reservadas a formas específicas e não devem ser iniciadas apenas pela presença de gato.
C) Correta (gabarito). O quadro é compatível com tuberculose ganglionar e o tratamento básico pediátrico inclui rifampicina, isoniazida e pirazinamida na fase intensiva.
D) Incorreta. Linfoma é diferencial obrigatório diante de linfonodo endurecido e aderente, mas a investigação inicial seria biópsia do linfonodo, não biópsia de medula óssea isolada. O contexto epidemiológico favorece tuberculose.