Menino de 4 anos é levado à emergência devido a edema nos olhos, na barriga e nas pernas há três dias. Mãe informa que, há 48 horas, procurou a UBS próxima à sua casa, onde o médico suspeitou que fosse um quadro alérgico, prescrevendo desloratadina, que não impediu a piora do quadro. A mãe não sabe informar sobre diurese e nega febre ou qualquer outro sinal ou sintoma. Ao exame físico, o paciente mostra-se lúcido, eupneico, pálido ++/4+ com edema palpebral bilateral, edemas de parede abdominal, de bolsa escrotal e de membros inferiores de ++/4+, com formação de cacifo. Não há evidência de visceromegalias e de anormalidade na peristalse. O aparelho cardiovascular apresenta bulhas normofonéticas, com frequência cardíaca de 96bpm. A pressão arterial é de 85 x 50mmHg (normal para sexo, idade e altura), ausculta respiratória sem alterações e a frequência respiratória é de 24irpm. A saturação O2 é de 96%.
Edema com cacifo, anasarca e pressão normal em pré-escolar apontam primeiro para síndrome nefrótica.
O trio de prova é proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
Hematúria, hipertensão e complemento baixo deslocam o raciocínio para síndrome nefrítica.
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Contexto
O quadro é de síndrome nefrótica: edema generalizado com cacifo, inclusive palpebral, escrotal e de parede abdominal, em criança normotensa e sem sinais de congestão cardíaca. A lesão da barreira de filtração glomerular aumenta a perda urinária de proteínas, sobretudo albumina. A hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica plasmática e favorece a passagem de líquido para o interstício; em paralelo, mecanismos renais de retenção de sódio ampliam o edema. O fígado aumenta a síntese de lipoproteínas, explicando a hiperlipidemia.
O PCDT do Ministério da Saúde caracteriza a síndrome pela associação de proteinúria em faixa nefrótica, hipoalbuminemia e edema, frequentemente acompanhada de hiperlipidemia. Em pediatria, a proteinúria nefrótica pode ser demonstrada por mais de 40 mg/m²/h em urina de 24 horas, mais de 50 mg/kg/dia ou relação proteína/creatinina urinária elevada em amostra isolada. A coleta de 24 horas, a albumina sérica e o colesterol total propostos na alternativa A documentam exatamente os três eixos do diagnóstico. Na prática, a relação proteína/creatinina em amostra isolada costuma ser mais simples em crianças pequenas.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O fenótipo clínico é nefrótico, e proteinúria de 24 horas, albumina sérica e colesterol total demonstram, respectivamente, perda proteica maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
B) Incorreta. Insuficiência cardíaca poderia causar edema, mas seriam esperados taquicardia desproporcional, hepatomegalia, estertores, desconforto respiratório, cardiomegalia ou alteração de bulhas. O exame cardiovascular e respiratório é normal.
C) Incorreta. Glomerulonefrite difusa aguda costuma apresentar hematúria, urina escura, hipertensão, oligúria e graus variáveis de azotemia. Complemento baixo pode apoiar etiologias como a glomerulonefrite pós-estreptocócica, mas esse não é o padrão descrito.
D) Incorreta. Angioedema hereditário produz edema não depressível, geralmente assimétrico, sem urticária, podendo acometer face, extremidades, trato gastrointestinal e via aérea. Não explica anasarca com cacifo nem a fisiopatologia de proteinúria e hipoalbuminemia.