Mulher de 42 anos, sem comorbidades, comparece à unidade básica de saúde (UBS) devido a quadro de dispneia aos moderados esforços. Ao exame, a ausculta respiratória da paciente evidencia estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares e, ao exame cardiológico, notam-se hiperfonese de B1, além de som curto e agudo imediatamente após a segunda bulha, seguido de ruflar diastólico com reforço pré-sistólico, audível no quinto espaço intercostal, em nível de linha hemiclavicular esquerda.
Pegadinha: estalido de abertura é diastólico e aponta para estenose mitral, não prolapso.
Quanto menor o intervalo entre B2 e o estalido, maior costuma ser a pressão atrial e a gravidade.
Reforço pré-sistólico exige ritmo sinusal e desaparece na fibrilação atrial.
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Contexto
A ausculta descreve estenose mitral: B1 hiperfonética, estalido de abertura após B2 e ruflar diastólico apical, mais audível com a campânula em decúbito lateral esquerdo. O reforço pré-sistólico decorre da contração atrial e desaparece quando surge fibrilação atrial. Estertores basais e dispneia resultam da elevação da pressão no átrio esquerdo e da congestão venocapilar pulmonar.
A causa mais frequente de estenose mitral clinicamente relevante no mundo é a cardiopatia reumática crônica, consequência da resposta imune cruzada após faringite por estreptococo do grupo A. A fusão das comissuras, o espessamento dos folhetos e o encurtamento das cordoalhas estreitam progressivamente o orifício valvar. A gravidade é definida pelo ecocardiograma; área valvar igual ou inferior a 1,5cm² caracteriza estenose clinicamente importante.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A febre reumática é a etiologia clássica da estenose mitral e explica o conjunto semiológico apresentado.
B) Incorreta. Endocardite infecciosa causa mais frequentemente insuficiência valvar por destruição de folheto, acompanhada de febre, bacteremia e fenômenos embólicos ou imunológicos. Não produz tipicamente estalido de abertura e ruflar diastólico.
C) Incorreta. Valva aórtica bicúspide predispõe a estenose ou insuficiência aórtica, com sopro sistólico ejetivo em foco aórtico ou sopro diastólico aspirativo, não ruflar apical.
D) Incorreta. Prolapso mitral produz clique mesossistólico e sopro sistólico tardio, geralmente intensificados com a redução do volume ventricular.