Mulher de 28 anos apresenta diagnóstico de pancreatite aguda grave de etiologia biliar, em tratamento há três semanas. No exame clínico, a paciente se encontrava estável hemodinamicamente e ventilando espontaneamente com suplementação de O2 a 2L/min, por meio de máscara facial. Estava febril (temperatura axilar de 38,10oC), anictérica e queixava-se de desconforto abdominal em região epigástrica. Foi realizada tomografia computadorizada de abdômen e pelve que identificou imagem sugestiva de coleção peripancreática com presença de gás em seu interior e realce periférico com a administração de contraste venoso.
Pegadinha: gás na coleção pancreática é forte sinal de infecção.
Necrose infectada estável recebe abordagem step-up, começando por drenagem.
Adie necrosectomia até a coleção estar organizada sempre que a condição permitir.
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Contexto
Gás dentro de coleção pancreática, febre e realce periférico após pancreatite necrosante sugerem necrose infectada. O tratamento moderno segue abordagem step-up: antibiótico com penetração pancreática e controle do foco por drenagem minimamente invasiva, avançando para necrosectomia somente se não houver resposta.
As Diretrizes WSES de 2019 recomendam drenagem percutânea ou endoscópica como primeira intervenção na necrose infectada. Sempre que possível, adia-se procedimento até cerca de quatro semanas, quando a coleção se organiza e desenvolve parede definida. Aos 21 dias, porém, infecção documentada com febre justifica intervenção; a via percutânea guiada por TC é a opção disponível no enunciado.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Drenagem percutânea guiada por TC oferece controle do foco com menor agressão e pode resolver a infecção ou servir de primeira etapa antes de necrosectomia.
B) Incorreta. Laparotomia precoce aumenta morbidade, fístulas, sangramento e falência orgânica. Cirurgia aberta fica para falha das etapas menos invasivas ou complicações específicas.
C) Incorreta. Antibiótico é necessário, mas coleção infectada com gás requer controle do foco; apenas trocar o esquema não é suficiente.
D) Incorreta. CPRE trata colangite ou obstrução biliar persistente, não drena necrose peripancreática.