Homem de 55 anos, com história de dor e aumento do volume abdominal há trinta dias, associada à anorexia e piora do quadro abdominal. Nega febre e, no exame físico, não há instabilidade hemodinâmica. Apresenta confusão mental, flapping, dor abdominal discreta e ascite, sendo difícil a avaliação de visceromegalias. Os exames laboratoriais do paciente indicam hemoglobina = 10g/dL, leucócitos = 9.000/mm³, plaquetas = 90.000/mm³, ureia = 48mg/dL, creatinina = 1,2mg/dL, proteína total = 6g/dL e albumina = 3g/dL. A punção do líquido ascítico mostra celularidade de 600células/mm³, sendo 40% mononucleares, glicose = 45mg/dL, proteína total = 2g/dL, albumina = 1g/dL e LDH = 90UI/L (valor normal na ascite 45UI/L), sendo solicitados TC de abdômen, Gram e cultura do líquido ascítico.
Pegadinha: calcule o número absoluto de PMN multiplicando celularidade pela porcentagem neutrofílica.
PBE: PMN igual ou superior a 250/mm³, com ou sem cultura positiva.
Suspeita de peritonite secundária exige imagem e controle do foco, sem atrasar antibiótico.
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Contexto
A contagem de polimorfonucleares deve ser calculada, não apenas lida pelo número total: 600 células/mm³ com 40% mononucleares significa 60% de polimorfonucleares, ou 360 PMN/mm³. Valor igual ou superior a 250/mm³ em paciente com ascite define peritonite bacteriana espontânea e exige antibiótico imediato, mesmo com Gram negativo ou cultura ainda pendente.
O tratamento empírico usual é cefalosporina de terceira geração, como cefotaxima ou ceftriaxona, ajustada ao perfil local e ao risco de resistência. Albumina intravenosa reduz síndrome hepatorrenal e mortalidade, no esquema de 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg no terceiro, sobretudo quando há disfunção renal ou maior gravidade.
Proteína ascítica de 2g/dL, glicose de 45mg/dL e LDH elevado levantam também a possibilidade de peritonite bacteriana secundária. A tomografia já solicitada é apropriada para procurar perfuração ou foco cirúrgico, mas a investigação não pode atrasar antibiótico e albumina. Encefalopatia, trombocitopenia e ascite sugerem cirrose descompensada.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). PMN acima de 250/mm³ impõe antibiótico imediato, e albumina é indicada para reduzir deterioração renal e mortalidade no paciente de risco.
B) Incorreta. TC é importante para excluir fonte secundária, mas aguardar o exame deixa uma infecção potencialmente fatal sem tratamento.
C) Incorreta. Antibiótico está correto, porém betabloqueador não trata a infecção e pode piorar hipotensão e perfusão renal durante descompensação grave.
D) Incorreta. Cultura frequentemente é negativa e nunca deve ser requisito para iniciar tratamento quando PMN atinge o ponto de corte.