Paciente com síndrome de imunodeficiência do adulto (SIDA) e sem histórico de tratamento inicia, concomitantemente ao diagnóstico da doença retroviral, quadro de febre, cefaleia e diplopia. No exame físico, apresenta rigidez de nuca e alteração do III e VI pares cranianos. O líquor apresenta pleocitose mononuclear, proteína aumentada, glicose baixa e GeneXpert positivo. Segundo o Ministério da Saúde (2019),
Pegadinha: TARV precoce melhora várias infecções oportunistas, mas meningite tuberculosa exige cautela por IRIS no SNC.
RIPE e corticosteroide começam imediatamente.
O prazo da TARV varia entre protocolos atuais; a prova cobra sessenta dias pelo MS 2019.
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Contexto
O líquor linfocitário com proteína elevada, glicose baixa, acometimento de pares cranianos e GeneXpert positivo confirma meningite tuberculosa. O tratamento antituberculose deve ser iniciado imediatamente com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, além de corticosteroide adjuvante, geralmente dexametasona, devido à inflamação meníngea e ao risco de sequelas.
A pergunta adota a recomendação do Ministério da Saúde de 2019: em tuberculose meníngea associada ao HIV, inicia-se o esquema antituberculose e adia-se a terapia antirretroviral por cerca de oito semanas, aproximadamente sessenta dias, para reduzir síndrome inflamatória de reconstituição imune no sistema nervoso central.
Há atualização e variação entre diretrizes atuais. Recomendações do NIH orientam iniciar TARV depois que a meningite estiver controlada e após pelo menos duas semanas de tratamento antituberculose; outros protocolos utilizam janela de quatro a oito semanas. A decisão considera gravidade neurológica, contagem de CD4, interações, toxicidade e capacidade de monitorar IRIS. O gabarito permanece B porque o enunciado fixa o Ministério da Saúde de 2019.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Início concomitante aumenta o risco de IRIS meníngea grave, edema cerebral e deterioração neurológica.
B) Correta (gabarito). Segundo o referencial de 2019, inicia-se RIPE imediatamente e acrescenta-se TARV após cerca de sessenta dias.
C) Incorreta. Duas semanas é intervalo utilizado em várias formas de tuberculose com imunossupressão intensa, mas era considerado precoce para meningite tuberculosa no protocolo cobrado.
D) Incorreta. A infecção do sistema nervoso central é a urgência imediata; não se deve adiar RIPE enquanto se inicia TARV isoladamente.