Mulher de 60 anos, internada, em pós-operatório de gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico, apresenta quadro de dispneia súbita, após sete dias de realização da cirurgia. Ao exame, encontra-se taquicárdica, taquipneica, hipoxêmica e hipotensa, apesar da hidratação venosa. A tomografia computadorizada (TC) de tórax evidencia falha de enchimento de artéria pulmonar esquerda, em sua porção proximal, e aumento do diâmetro do ventrículo direito. No momento, além de estabilização hemodinâmica e suporte ventilatório,
Pegadinha: TEP com hipotensão é de alto risco e exige pensar em reperfusão, não apenas anticoagulação.
Cirurgia grande recente favorece embolectomia por cateter ou cirurgia em vez de trombólise sistêmica.
Filtro de cava previne novos êmbolos, mas não trata o trombo pulmonar atual.
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Contexto
A paciente tem embolia pulmonar de alto risco: obstrução proximal, dilatação do ventrículo direito e hipotensão persistente apesar de volume. Nessa situação, anticoagulação isolada não restaura o fluxo com rapidez suficiente; é necessária estratégia de reperfusão associada a suporte hemodinâmico e ventilatório.
A trombólise sistêmica é a opção habitual quando não há contraindicação relevante. Entretanto, gastrectomia total realizada há sete dias representa cirurgia de grande porte muito recente e confere alto risco de hemorragia no leito operatório. Quando a trombólise é contraindicada ou falha, recomenda-se embolectomia cirúrgica ou tratamento dirigido por cateter, conforme experiência, disponibilidade e rapidez de acesso. A alternativa apresenta a reperfusão por cateter.
Heparina não fracionada costuma ser preferida inicialmente no choque porque tem meia-vida curta, pode ser suspensa para procedimento e é reversível. Equipe multidisciplinar de resposta à embolia pode acelerar a escolha entre trombectomia mecânica, terapia dirigida por cateter e cirurgia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Trombólise endovenosa reperfunde o pulmão, mas a cirurgia abdominal de grande porte há sete dias torna o risco hemorrágico proibitivo ou muito elevado.
B) Correta (gabarito). Embolectomia por cateter oferece reperfusão urgente sem depender de trombólise sistêmica plena e é apropriada no TEP de alto risco com contraindicação hemorrágica.
C) Incorreta. Filtro de veia cava pode reduzir novos êmbolos quando anticoagulação é impossível ou há recorrência apesar de anticoagulação adequada, mas não remove o trombo já obstruindo a artéria pulmonar.
D) Incorreta. Anticoagulação é necessária, mas, isoladamente, é insuficiente diante de choque e disfunção ventricular direita. A heparina de baixo peso molecular também é menos manejável durante reperfusão emergencial.