Motorista de ônibus com asma na infância, diabético, com diagnóstico de insuficiência cardíaca, retorna ao médico de família, após consulta com cardiologista. Refere piora na falta de ar, após uso das medicações prescritas pelo cardiologista, que lhe disse estarem de acordo com os últimos avanços da medicina. Ao exame físico, paciente está sibilando e apresenta melhora após três pufes de salbutamol com intervalo de 20min entre eles. Traz ecocardiograma com miocardiopatia dilatada e FE de 36%. Na prescrição, há as seguintes medicações: dapaglifozina, carvedilol, sucubitril/valsartana, espironolactona, nitrato e hidralazina. Paciente relata que só está tomando os remédios que pega na CF, que consistem em enalapril, furosemida, carvedilol e hidralazina, além das medicações que já tomava: sinvastatina, metformina e glibenclamida.
Pegadinha: diretriz não é lista para copiar; exige conciliação e individualização.
Nunca associe sacubitril-valsartana a enalapril; respeite 36 horas de intervalo.
Carvedilol pode causar broncoespasmo e glibenclamida pode causar hipoglicemia, ambos relevantes para um motorista.
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Contexto
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 36% tem indicação das quatro classes que reduzem mortalidade: inibidor de neprilisina associado a bloqueador do receptor de angiotensina ou IECA, betabloqueador baseado em evidência, antagonista de mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. O benefício só ocorre quando o esquema é seguro, acessível e realmente utilizado.
O caso contém riscos graves de conciliação medicamentosa. Sacubitril-valsartana não pode ser usado junto com enalapril e exige intervalo de pelo menos 36 horas após suspender o IECA, pelo risco de angioedema. Carvedilol bloqueia receptores beta-1 e beta-2 e pode precipitar broncoespasmo; em paciente asmático, um betabloqueador beta-1 seletivo baseado em evidência, como bisoprolol ou metoprolol de liberação prolongada, pode ser considerado com titulação e monitorização. Glibenclamida aumenta hipoglicemia, evento especialmente perigoso para motorista profissional.
Motorista de ônibus com insuficiência cardíaca sintomática, possível risco de arritmia ou síncope e hipoglicemia deve ser afastado temporariamente da direção e submetido à avaliação ocupacional. A mudança definitiva depende de estabilização, capacidade funcional, risco de incapacitação súbita e normas vigentes, mas a alternativa D traduz a necessidade de proteger o trabalhador e terceiros.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Redução de mortalidade em estudos não elimina risco ocupacional individual. Aderência não deve ser exigida sem resolver custo, duplicidade, efeitos adversos e preferência do paciente.
B) Incorreta. Reconhece o risco da ocupação, mas defende uma prescrição acrítica, podendo manter broncoespasmo, hipoglicemia, duplicidade de bloqueio do sistema renina-angiotensina e baixa adesão.
C) Incorreta. A individualização está correta, porém manter direção profissional durante insuficiência cardíaca sintomática e eventos capazes de causar incapacitação súbita não é seguro.
D) Correta (gabarito). A atividade profissional deve ser revista diante do risco clínico, e o esquema precisa ser reconciliado e adaptado a asma, hipoglicemia, acesso, custo, adesão e escolhas do paciente.