Mulher de 35 anos com história atual de dispneia a mínimos esforços, além de evolução de miocardite viral há um ano, é internada pela terceira vez nos últimos 45 dias. O ecocardiograma apresenta aumento das câmeras cardíacas e fração de ejeção de 32%. Ela está em uso de furosemida, losartana, carvedilol e espironolactona. Está na fila do transplante cardíaco.
Pegadinha: sacubitril-valsartana já contém um BRA, portanto a losartana deve ser retirada.
Washout de 36 horas é exigido após IECA, não após BRA.
Betabloqueador com evidência deve ser preservado, salvo instabilidade que contraindique sua manutenção.
A terapia atual da ICFEr inclui também inibidor de SGLT2, embora ele não apareça nas alternativas.
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Contexto
A paciente tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, FEVE de 32%, sintomas importantes e reinternações apesar de bloqueador do sistema renina-angiotensina, betabloqueador e antagonista mineralocorticoide. As diretrizes AHA/ACC/HFSA de 2022 organizam o tratamento prognóstico em quatro pilares: inibidor do sistema renina-angiotensina, preferencialmente sacubitril-valsartana quando tolerado, betabloqueador com evidência, antagonista mineralocorticoide e inibidor de SGLT2.
Para introduzir sacubitril-valsartana, deve-se retirar a losartana, pois o valsartan já integra a combinação. Não se associa o medicamento a outro BRA. O intervalo de 36 horas é obrigatório quando a troca é feita a partir de um IECA, para reduzir risco de angioedema; não é exigido após um BRA. Em paciente hospitalizada, a mudança deve ocorrer após estabilização hemodinâmica e avaliação de pressão, função renal e potássio.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Carvedilol é um dos betabloqueadores com benefício de sobrevida na ICFEr e deve ser mantido se não houver choque, bradicardia grave ou necessidade de inotrópico. A troca necessária é do BRA.
b) Correta (gabarito). Suspender losartana e iniciar sacubitril-valsartana substitui um bloqueio isolado por um inibidor de neprilisina associado a BRA, com redução de mortalidade e hospitalizações em pacientes elegíveis.
c) Incorreta. Suspender carvedilol elimina um pilar prognóstico. Nitrato com hidralazina pode ser adicionado em situações selecionadas ou usado quando IECA, BRA e INRA são contraindicados, mas não é a melhor substituição neste caso.
d) Incorreta. Retirar a losartana seria necessário para uma troca, porém nitrato-hidralazina não oferece a mesma prioridade do sacubitril-valsartana na paciente que pode receber bloqueio do sistema renina-angiotensina.