Paciente de 28 anos, primigesta, com sete semanas pela DUM, é atendida na emergência com quadro de sangramento vaginal de pequena intensidade, iniciado há uma semana e associado à dor pélvica. Refere tratamento para infertilidade, tendo feito indução de ovulação para essa gestação. Ao exame obstétrico, está normocorada, hidratada, anictérica, acianótica, com PA = 100x60mmHg e FC = 72bpm; verifica-se abdômen flácido, peristáltico e sem sinais de irritação peritoneal; toque vaginal revela útero intrapélvico, doloroso à mobilização, sem massas palpáveis. A paciente realizou ultrassonografia transvaginal por indicação do seu obstetra após início do sangramento, procedimento que não identificou saco gestacional intrauterino ou massa anexial, nem líquido em fundo de saco posterior.
Pegadinha: beta-hCG positivo mais útero vazio não confirma automaticamente ectópica; define gestação de localização indeterminada.
Paciente estável exige seguimento seriado, não metotrexato baseado apenas em um exame.
Indução de ovulação aumenta risco de ectópica e de gestação heterotópica.
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Contexto
Teste de gravidez positivo sem visualização de gestação intrauterina ou ectópica na ultrassonografia transvaginal define gestação de localização indeterminada. As possibilidades são gestação intrauterina muito inicial, perda gestacional completa ou gestação ectópica. Neste caso, sete semanas pela data menstrual, dor, sangramento e indução de ovulação aumentam a preocupação com ectópica.
O beta-hCG positivo reforça que existe tecido gestacional e, combinado à ausência de saco intrauterino, sustenta a hipótese. Contudo, uma única dosagem ou ultrassonografia não autoriza tratamento de gestação ectópica em paciente estável. A conduta inclui beta-hCG quantitativo seriado, repetição da ultrassonografia e orientação de retorno imediato se houver piora da dor, síncope ou sangramento intenso.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Culdocentese negativa apenas indica ausência de sangue livre detectável naquele momento e não exclui ectópica íntegra. O procedimento foi amplamente substituído pela ultrassonografia.
b) Incorreta. Hemograma normal não localiza a gestação e pode permanecer normal antes de hemorragia significativa.
c) Correta (gabarito). Beta-hCG positivo confirma gestação e, diante de cavidade uterina vazia na ultrassonografia, reforça a necessidade de investigar gestação ectópica ou outra gestação de localização indeterminada.
d) Incorreta. Dilatação cervical favoreceria abortamento em curso, especialmente com produtos ovulares no canal, e não é descrita no caso.