Um homem de 28 anos busca a emergência queixando-se de febre e dor articular. Refere início do quadro há três dias, com febre de 39oC, astenia e artralgia, inicialmente localizada em joelho direito, progredindo para punho e joelho esquerdos. Relata episódio de corrimento uretral autolimitado há duas semanas. Ao exame, apresenta dor, edema e eritema em joelho esquerdo, além de lesões pustulares em tronco e membros. Foi realizada artrocentese diagnóstica que evidenciou 30.000 leucócitos, com 95% de polimorfonucleares.
Pegadinha: líquido sinovial com 30.000 leucócitos não exclui artrite séptica; a interpretação depende do contexto e do predomínio de neutrófilos.
Gonococcemia: poliartralgia migratória, tenossinovite e pústulas escassas.
Ceftriaxona é o tratamento inicial e clamídia deve ser coberta se não tiver sido afastada.
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Contexto
Febre, poliartralgia migratória, artrite assimétrica e lesões pustulares após uretrite constituem a síndrome artrite-dermatite da infecção gonocócica disseminada. A bacteremia por Neisseria gonorrhoeae pode produzir a tríade de poliartralgia, tenossinovite e dermatite pustular, ou evoluir para artrite séptica localizada.
As diretrizes de tratamento de infecções sexualmente transmissíveis do CDC recomendam ceftriaxona 1g por via intramuscular ou intravenosa a cada 24 horas para artrite gonocócica ou síndrome artrite-dermatite. Devem ser coletados testes moleculares e culturas dos sítios urogenital e extragenitais expostos, além de sangue, líquido sinovial ou pele quando possível. Se clamídia não tiver sido excluída, acrescenta-se doxiciclina.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Prednisona pode mascarar e agravar infecção bacteriana. Imunossupressão não deve preceder o tratamento de uma artrite séptica provável.
b) Correta (gabarito). Ceftriaxona é o tratamento empírico de escolha para infecção gonocócica disseminada e deve ser iniciada após coleta de culturas quando isso não atrasar a terapia.
c) Incorreta. Colchicina trata crises por cristais, especialmente gota, mas não explica uretrite recente, febre e pústulas disseminadas.
d) Incorreta. Oxacilina é adequada quando a hipótese dominante é artrite por Staphylococcus aureus, porém o conjunto artrite-dermatite após uretrite aponta para gonococo.