Mulher de 40 anos, com história pregressa de infarto do miocárdio, evolui com disfunção moderada de ventrículo esquerdo (VE). Faz tratamento com carvedilol e losartana, e uso irregular de diurético. Há 15 dias houve piora da dispneia, tosse, queda do estado geral e mal-estar. O exame físico é compatível com derrame pleural a direita. Na toracocentese, os achados do líquido pleural mostram proteína = 4g/dL, LDH = 350UI/L, glicose = 50mg/dL e citologia = 1.000 células/mm3, sendo 50% de células mononucleares. No sangue, verifica-se hemoglobina = 9g/dL, leucócitos = 8.000/mm3, VHS = 60mm/h, proteína = 7g/dL e LDH = 350UI/L.
Pegadinha: antecedente de insuficiência cardíaca não torna todo derrame um transudato; calcule os critérios de Light.
Exsudato mononuclear com glicose baixa pede investigação de tuberculose e neoplasia.
ADA deve ser dosada no líquido pleural; IGRA sanguíneo não confirma tuberculose pleural ativa.
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Contexto
O derrame é exsudativo pelos critérios de Light. A relação proteína pleural/sérica é 4/7, equivalente a 0,57, acima de 0,5. A relação LDH pleural/sérica é 350/350, equivalente a 1,0, acima de 0,6. O predomínio mononuclear, a glicose baixa, a anemia, a perda do estado geral e a VHS elevada orientam investigação de tuberculose pleural, embora neoplasia e outras causas de exsudato também devam ser consideradas.
O Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil inclui análise bioquímica e citológica do líquido, dosagem de adenosina deaminase pleural e biópsia da pleura na investigação. ADA acima de aproximadamente 40U/L em exsudato linfocítico aumenta muito a probabilidade de tuberculose em cenário epidemiológico compatível. Histologia com granuloma e cultura do fragmento pleural aumentam o rendimento diagnóstico.
Existe uma imprecisão na alternativa: interferon-gama com utilidade diagnóstica seria medido no líquido pleural. IGRA no sangue identifica resposta imune ao bacilo, mas não distingue infecção latente de tuberculose pleural ativa. Mantém-se o gabarito porque a alternativa contém ADA e biópsia pleural, os elementos mais úteis entre as opções.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Diurético, nitrato e hidralazina seriam coerentes com derrame transudativo por insuficiência cardíaca, mas os critérios de Light classificam o líquido como exsudato.
b) Correta (gabarito). ADA pleural e biópsia da pleura são exames centrais na suspeita de tuberculose pleural. A expressão interferon-gama sérico é tecnicamente inadequada para confirmar essa forma ativa.
c) Incorreta. Intensificar diurético não esclarece nem trata um exsudato com glicose baixa e perfil inflamatório. Derrames cardíacos podem parecer exsudativos após diurese, mas isso não é o padrão predominante do caso.
d) Incorreta. Sorologias para CMV e Epstein-Barr não são a investigação prioritária de derrame pleural exsudativo mononuclear. Testagem para HIV pode integrar a avaliação de tuberculose, mas não justifica o conjunto proposto.