Um homem de 58 anos, hipertenso, diabético, tabagista e etilista, procura a emergência com queixa de dor abdominal. Refere episódios recorrentes de dor em andar superior do abdômen, mais importante no período pós-prandial há meses. Ao exame, apresenta dor à palpação de região epigástrica e macicez móvel de decúbito. Uma ultrassonografia à beira leito evidencia ascite moderada. É realizada paracentese diagnóstica com os seguintes resultados: albumina = 2,3g/dL, proteínas totais = 4,2g/dL e leucócitos = 300/mm3, com 80% de polimorfonucleares. Exames laboratoriais revelam hemoglobina = 12,5mg/dL, leucócitos = 6.000/mm3, plaquetas = 160.000/mm3, creatinina = 1,4mg/dL, proteínas totais = 5,2g/dL e albumina = 2,8g/dL.
Pegadinha: o número total de leucócitos não define peritonite bacteriana espontânea; conte os neutrófilos absolutos.
SAAG menor que 1,1g/dL afasta hipertensão portal como mecanismo dominante.
Ascite pancreática: SAAG baixo, proteína alta e amilase muito elevada.
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Contexto
O gradiente de albumina soro-ascite é calculado subtraindo-se a albumina ascítica da sérica: 2,8 menos 2,3 resulta em 0,5g/dL. Valor abaixo de 1,1g/dL indica ascite não relacionada à hipertensão portal. A proteína ascítica de 4,2g/dL é elevada. Em etilista com dor epigástrica pós-prandial recorrente, esse padrão sugere ruptura de ducto pancreático ou pseudocisto, causando ascite pancreática.
A confirmação exige dosagem de amilase no líquido ascítico, tipicamente muito elevada, frequentemente acima de 1.000U/L e várias vezes superior à amilase sérica. A contagem de polimorfonucleares é 80% de 300, equivalente a 240 células/mm3, abaixo do ponto de corte de 250 células/mm3 para peritonite bacteriana espontânea.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Cultura é importante quando há suspeita de infecção e deve ser colhida em frascos de hemocultura quando indicada, mas o paciente não alcança o critério de neutrófilos para peritonite bacteriana espontânea e o perfil sugere origem pancreática.
b) Incorreta. ADA ascítica auxilia na investigação de tuberculose peritoneal, geralmente associada a exsudato linfocitário, sintomas constitucionais e outros dados epidemiológicos.
c) Incorreta. Citologia oncótica é indicada na suspeita de carcinomatose peritoneal, mas o alcoolismo, a dor epigástrica e a combinação de gradiente baixo com proteína alta favorecem vazamento pancreático.
d) Correta (gabarito). Amilase ascítica elevada é o exame que demonstra a origem pancreática do líquido e fecha a hipótese principal.