Homem de 55 anos, com índice de massa corporal (IMC) = 31kg/m2, evoluiu com elevação da pressão arterial nos últimos anos. Seu nível tensional em aferições repetidas era de 150x105mmHg. O clearance de creatinina estimado era de 55mL/min e não havia sinais de falência cardíaca. O paciente tem história de tabagismo e asma brônquica bem controlada, em uso de beclometasona e formoterol.
Pegadinha: clearance de 55 não torna tiazídico ineficaz; o erro da alternativa é sobretudo a clonidina como primeira linha.
Combinações preferenciais incluem IECA ou BRA mais bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico similar.
Após IECA ou BRA, controle creatinina e potássio.
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Contexto
A pressão repetida de 150x105mmHg caracteriza hipertensão que exige tratamento farmacológico combinado, além de perda de peso, redução de sódio, atividade física e cessação do tabagismo. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025 recomenda, para a maioria dos pacientes que necessita de dois fármacos, associação de bloqueador do sistema renina-angiotensina com bloqueador de canal de cálcio ou diurético tiazídico ou similar.
Com clearance de creatinina de 55mL/min, um IECA oferece bloqueio do sistema renina-angiotensina e o anlodipino acrescenta ação vasodilatadora potente. Após iniciar enalapril, devem ser verificados creatinina e potássio. A asma torna menos atraente o uso de betabloqueador sem indicação cardíaca específica, embora fármacos beta-1 seletivos possam ser usados com cautela quando realmente necessários.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Clonidina é agente de ação central, com sedação e hipertensão rebote se retirada abruptamente, não sendo escolha inicial. A hidroclorotiazida ainda pode funcionar com filtração de 55, mas a combinação proposta é inferior às associações preferenciais.
b) Incorreta. Hidralazina pode provocar taquicardia e retenção hídrica, e furosemida é reservada principalmente para congestão ou doença renal mais avançada. Não há insuficiência cardíaca nem edema que justifique esse esquema.
c) Correta (gabarito). Enalapril associado a anlodipino reúne duas classes de primeira linha, tem boa eficácia em hipertensão estágio 2 e evita exposição desnecessária a betabloqueador no paciente asmático.
d) Incorreta. Losartana é apropriada, mas atenolol não é opção inicial preferencial sem cardiopatia isquêmica, arritmia ou outra indicação específica. Além disso, pode agravar broncoespasmo, apesar de sua relativa seletividade beta-1.