Homem de 72 anos procurou atendimento médico com queixa de dor precordial, em aperto retroesternal, quando sobe dez degraus da escada ou quando caminha a distância de 400m rapidamente. Na anamnese, constata-se que é diabético (última hemoglobina glicada = 7,5%); dislipidêmico (último LDL-colesterol = 100mg/dL); ex-tabagista (parou há um ano) e hipertenso (pressão = 134x86mmHg). Ao exame, não apresentou dor na palpação ou nos movimentos torácicos. Diante disso, o médico solicitou teste ergométrico. Ao retornar, o paciente traz resultado de teste negativo para isquemia no esforço, com observação de que teve má adaptação à esteira rolante durante o exame. Sabe-se que a sensibilidade do teste ergométrico é de aproximadamente 70% e que a especificidade é de 90% para isquemia no esforço induzido.
Pegadinha: teste negativo só tranquiliza quando a qualidade do esforço e a probabilidade pré-teste permitem.
Teste inadequado deve ser complementado por imagem anatômica ou funcional.
Trate risco cardiovascular desde já; revascularização depende de sintomas, anatomia e prognóstico.
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Contexto
A dor é típica de angina: retroesternal, em aperto, provocada por esforço previsível e aliviada com repouso. Idade, sexo, diabetes, hipertensão, dislipidemia e tabagismo prévio elevam a probabilidade clínica de doença coronariana. Um teste ergométrico negativo após má adaptação à esteira não atinge carga adequada e tem baixo poder para excluir isquemia, sobretudo com sensibilidade aproximada de 70%.
O gabarito considera o exame provavelmente falso-negativo e recomenda tratamento clínico da doença coronariana presumida. Há atualização importante: a Diretriz Europeia de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024 prefere angiotomografia coronariana ou teste funcional com imagem para confirmar ou excluir doença quando o teste de esforço é inadequado. Estatina de alta intensidade e controle dos fatores de risco devem ser iniciados sem demora. Betabloqueador é útil para sintomas, mas não oferece benefício prognóstico universal fora de infarto recente, angina ou disfunção ventricular. AAS deve ser individualizado e é mais firmemente indicado quando doença aterosclerótica coronariana está estabelecida, devido ao risco de sangramento.
O alvo de LDL abaixo de 70mg/dL corresponde ao referencial da questão. Diretrizes contemporâneas frequentemente usam alvo ainda menor, abaixo de 55mg/dL, para doença cardiovascular aterosclerótica de muito alto risco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A alta probabilidade clínica e o esforço inadequado tornam impróprio tranquilizar o paciente. Meta de hemoglobina glicada abaixo de 6,5% não é universal para idosos e deve ser individualizada.
B) Incorreta. O exame é pouco confiável, mas cineangiocoronariografia invasiva não é automaticamente o próximo passo, e toda obstrução não deve ser revascularizada. Primeiro estratificam-se anatomia, isquemia, sintomas e risco.
C) Correta (gabarito). Um resultado negativo em teste tecnicamente limitado não exclui coronariopatia. Tratamento antianginoso e intensificação da prevenção cardiovascular são necessários, com investigação complementar apropriada.
D) Incorreta. Novo teste com imagem pode ser indicado, mas dobutamina é uma entre várias opções. Não se deve aguardar resultado positivo para corrigir LDL, tabagismo, pressão e demais riscos.