Mulher de 35 anos, com obesidade grau III, realizou tomografia computadorizada (TC) de coluna torácica por escoliose, que evidenciou incidentaloma de 7cm em adrenal direita. Tem história prévia de disgerminoma ovariano operado aos 25 anos.
Pegadinha: nunca puncione massa adrenal sem excluir feocromocitoma.
PAAF não distingue adenoma de carcinoma adrenocortical porque o diagnóstico depende de invasão e comportamento.
Biópsia só entra excepcionalmente na suspeita de metástase quando o resultado realmente muda o tratamento.
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Contexto
Uma massa adrenal de 7cm exige avaliação hormonal e caracterização radiológica por risco de feocromocitoma, carcinoma adrenocortical ou metástase. A Diretriz ESE/ENSAT de 2023 recomenda teste de supressão com 1mg de dexametasona para avaliar secreção autônoma de cortisol e investigação de metanefrinas quando a imagem não possui características inequívocas de adenoma benigno.
A punção adrenal não integra a investigação rotineira. Ela não diferencia adenoma de carcinoma adrenocortical e pode desencadear crise catecolaminérgica se um feocromocitoma não tiver sido excluído. Em paciente com neoplasia extra-adrenal prévia, biópsia pode ser considerada apenas se a lesão for hormonalmente inativa, não tiver sido caracterizada como benigna e o resultado alterar a conduta. Uma massa grande potencialmente ressecável e suspeita de carcinoma costuma exigir discussão multidisciplinar, não PAAF indiscriminada.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. O teste de supressão com dexametasona é indicado para rastrear secreção autônoma de cortisol, mesmo sem sinais clássicos de síndrome de Cushing.
b) Incorreta. Ressonância pode ajudar a caracterizar a lesão e avaliar invasão, embora a tomografia sem contraste e protocolos adrenais sejam frequentemente a primeira estratégia específica.
c) Correta (gabarito). PAAF não deve ser realizada de rotina, não diagnostica invasão do carcinoma cortical e é perigosa antes de excluir feocromocitoma. A história de disgerminoma cria uma exceção possível apenas se critérios rigorosos para suspeita de metástase forem preenchidos.
d) Incorreta. Metanefrinas plasmáticas livres ou urinárias fracionadas devem ser avaliadas quando feocromocitoma não pode ser excluído pela imagem, especialmente antes de qualquer procedimento invasivo.