Mulher de 33 anos chega à consulta com queixa de massa no pescoço. Nega sintomas compressivos locais ou qualquer outra queixa de ganho ponderal, fraqueza ou queda de cabelo. Apresenta screening hormonal inicial normal e ultrassonografia demonstrando massa de 4cm. Foi realizada punção por agulha fina cujo resultado revelou células com inclusões citoplasmáticas em vidro fosco (olho da orfã-Annie) e grooving intranuclear.
Pegadinha: olho da órfã Annie e fenda nuclear identificam papilífero; invasão capsular ou vascular identifica carcinoma folicular.
A extensão da cirurgia passou a depender mais do risco e do estadiamento, não apenas do tamanho.
Em tumor exatamente de 4cm e baixo risco, lobectomia pode ser discutida pela ATA 2025, apesar do gabarito clássico de tireoidectomia total.
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Contexto
Núcleos claros em vidro fosco, chamados olhos da órfã Annie, fendas nucleares e pseudoinclusões intranucleares são achados citológicos clássicos do carcinoma papilífero da tireoide. Diferentemente do carcinoma folicular, o papilífero pode ser diagnosticado pela arquitetura e pelas alterações nucleares na punção.
O gabarito adota tireoidectomia total para tumor de 4cm. A Diretriz ATA 2025 tornou a extensão cirúrgica mais individualizada: lobectomia é recomendada para tumores de baixo risco limitados a um lobo até 2cm e pode ser considerada em tumores maiores que 2cm e até 4cm quando são intratireoidianos, sem linfonodos e sem outros fatores de alto risco. Totalização continua indicada quando há extensão extratireoidiana, doença nodal, tumor maior que 4cm, multifocalidade relevante ou necessidade de estratégias específicas de seguimento e radioiodo. Como a prova não fornece estadiamento completo e usa o paradigma clássico para um nódulo de 4cm, mantém-se o gabarito.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Cisto coloide apresenta conteúdo benigno, macrófagos e células foliculares sem as alterações nucleares típicas descritas.
b) Incorreta. Carcinoma medular deriva das células C, pode secretar calcitonina e apresenta cromatina em sal e pimenta e depósito de amiloide, não núcleos da órfã Annie.
c) Correta (gabarito). A citologia é diagnóstica de carcinoma papilífero. A tireoidectomia total corresponde à conduta esperada pelo referencial da questão para uma lesão de 4cm, embora diretrizes atuais permitam discutir lobectomia em casos estritamente selecionados de baixo risco.
d) Incorreta. Carcinoma folicular exige demonstração histológica de invasão capsular ou vascular e não pode ser diferenciado de adenoma folicular apenas pela punção.