Um homem de 70 anos, etilista crônico, é levado à emergência com quadro de rebaixamento do nível de consciência. À admissão, apresenta-se febril, torporoso e com discurso desconexo. O exame físico dos aparelhos respiratório e cardiovascular é normal, porém há rigidez de nuca terminal. A tomografia computadorizada (TC) de crânio não revela alterações, e a análise do líquido cefalorraquidiano evidencia 400 células nucleadas, com 60% de mononucleares, proteína de 160mg/dL e glicose de 20mg/dL.
A pegadinha é excluir bactéria pelo predomínio mononuclear: Listeria pode simular perfil linfocitário no líquido.
Idade acima de 60 anos, gestação, imunossupressão e uso nocivo de álcool indicam cobertura com ampicilina.
Ceftriaxona e cefotaxima não cobrem adequadamente Listeria.
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Contexto
Febre, rebaixamento da consciência e rigidez de nuca configuram síndrome meníngea infecciosa. O líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose, proteína muito elevada e glicose de 20 mg/dL, padrão de meningite bacteriana. O predomínio mononuclear não exclui bactéria: Listeria monocytogenes pode produzir líquido com composição mista ou mononuclear, sobretudo em idosos, imunossuprimidos e pessoas com transtorno por uso de álcool.
As Diretrizes da OMS para Diagnóstico, Tratamento e Cuidado da Meningite de 2025 recomendam acrescentar ampicilina ou amoxicilina intravenosa ao esquema empírico quando houver risco para Listeria, incluindo idade acima de 60 anos e doença relacionada ao álcool. Cefalosporinas de terceira geração não têm atividade confiável contra esse agente. Assim, além da cobertura usual para pneumococo e meningococo, este paciente precisa de ampicilina intravenosa.
A tomografia normal não afasta meningite. Em paciente com suspeita clínica, antibiótico e dexametasona, quando indicada, não devem ser atrasados para realização de exames. Hemoculturas e cultura ou teste molecular do líquido devem ser obtidos sempre que possível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aciclovir é acrescentado quando há suspeita de encefalite herpética, marcada por alteração comportamental, convulsões ou acometimento temporal. Não substitui a cobertura antibacteriana e não trata Listeria.
B) Correta (gabarito). A idade de 70 anos e o etilismo crônico são fatores de risco para meningite por Listeria monocytogenes, agente que exige ampicilina no esquema terapêutico.
C) Incorreta. Doxiciclina é utilizada em algumas riquetsioses, zoonoses e infecções por bactérias atípicas, mas não integra o tratamento de primeira linha da meningite bacteriana por Listeria.
D) Incorreta. Penicilina benzatina produz níveis séricos prolongados, porém inadequados no sistema nervoso central. É usada principalmente em sífilis não neurológica e profilaxia de febre reumática.