Mulher de 50 anos apresenta astenia associada a fadiga, náuseas, vômitos e emagrecimento de 6kg em 12 meses. No exame físico, a P A = 90x60mmHg sentada e 80x50mmHg em pé, com hiperpigmentação em face e pescoço, dorso da mão e lábios. Nos exames laboratoriais, verificam-se hemoglobina = 11g/dL, leucócitos = 8.000/mm3, eosinófilos = 8%, ureia = 60mg/dL, creatinina = 1,3mg/dL, cálcio = 10,5mg/dL, sódio = 130mEq/L, potássio = 5,8meq/L e cloro = 90meq/L.
A pegadinha é começar pela imagem: insuficiência adrenal é confirmada funcionalmente antes de procurar a causa anatômica.
Hiperpigmentação e hipercalemia apontam para insuficiência primária, não central.
Em crise adrenal, colha exames se possível, mas trate com hidrocortisona e volume sem esperar.
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Contexto
Hipotensão ortostática, emagrecimento, sintomas gastrointestinais, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia e eosinofilia formam o quadro clássico de insuficiência adrenal primária. A deficiência de cortisol aumenta ACTH e peptídeos derivados da proopiomelanocortina, causando hiperpigmentação. A deficiência de aldosterona produz perda renal de sódio, depleção de volume e retenção de potássio.
A Diretriz da Endocrine Society sobre Insuficiência Adrenal Primária de 2016 recomenda o teste de estimulação com 250 microgramas de ACTH sintético, ou cosintropina, como exame confirmatório padrão. Mede-se o cortisol basal e após o estímulo; resposta insuficiente demonstra incapacidade do córtex adrenal de produzir cortisol. O ponto de corte depende do método laboratorial.
Cortisol matinal e ACTH plasmático devem ser colhidos antes do tratamento quando isso não causar atraso. Em suspeita de crise adrenal, porém, não se espera o resultado: administra-se hidrocortisona intravenosa e solução salina imediatamente. Após a confirmação bioquímica, investigam-se autoimunidade, tuberculose, hemorragia, infiltração e outras causas, utilizando imagem quando indicada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Tomografia de abdome pode investigar a etiologia adrenal depois da confirmação, especialmente tuberculose, hemorragia ou infiltração. Não é o teste funcional inicial.
B) Incorreta. Angiorressonância não confirma deficiência de cortisol e não é exame de primeira linha para esse quadro.
C) Correta (gabarito). O teste de estimulação com ACTH avalia a reserva adrenal e confirma insuficiência adrenal quando o cortisol não se eleva adequadamente.
D) Incorreta. Cortisol plasmático isolado, se coletado fora do início da manhã ou em faixa intermediária, pode ser inconclusivo. O teste dinâmico é mais apropriado para confirmação, embora cortisol e ACTH basais devam ser colhidos.