Uma mulher de 40 anos, sem comorbidades conhecidas, é internada na enfermaria de clínica médica para investigação de síndrome edemigênica. Ela relata início do quadro há três meses, com edema de membros inferiores e aumento do volume abdominal de evolução progressiva; nega dispneia, oligúria ou alterações de coloração da urina. Os exames laboratoriais evidenciam creatinina = 0,9mg/dL, albumina = 1,8g/dL e triglicerídeos = 320mg/dL. O sedimento urinário demonstra proteinúria 4+/4+, sem outras alterações.
A pegadinha é escolher dois exames individualmente plausíveis, mas ligados a doenças diferentes: hepatite B e anti-PLA2R convergem para nefropatia membranosa.
Síndrome nefrótica combina proteinúria importante, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia.
Sedimento urinário pouco ativo favorece podocitopatias e nefropatia membranosa sobre glomerulonefrites proliferativas.
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Contexto
Edema periférico e ascite, albumina de 1,8 g/dL, hipertrigliceridemia e proteinúria intensa com sedimento inativo caracterizam síndrome nefrótica. Em adultos, uma causa importante desse fenótipo é a nefropatia membranosa, doença glomerular que pode ser primária ou secundária a infecções, neoplasias, doenças autoimunes e medicamentos.
A Diretriz KDIGO de Doenças Glomerulares de 2021 incorporou o anticorpo contra o receptor da fosfolipase A2, anti-PLA2R, como biomarcador de alta especificidade para nefropatia membranosa primária. Em paciente com síndrome nefrótica e anti-PLA2R positivo, o diagnóstico pode ser estabelecido sem biópsia em situações selecionadas, embora a investigação de causas secundárias continue necessária.
A hepatite B é uma causa clássica de nefropatia membranosa secundária. Por isso, a associação entre sorologia para hepatite B e anti-PLA2R é a dupla que melhor investiga a hipótese etiológica sugerida pelo padrão clínico. A avaliação real deve incluir quantificação da proteinúria, função renal, complemento, sorologias e rastreamento dirigido por idade e história clínica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O fator antinuclear é útil na investigação de lúpus, mas a antiestreptolisina O se relaciona principalmente à glomerulonefrite pós-estreptocócica, que costuma apresentar hematúria, consumo de complemento e síndrome nefrítica.
B) Correta (gabarito). Anti-PLA2R investiga nefropatia membranosa primária, enquanto a sorologia para hepatite B pesquisa uma causa infecciosa clássica de membranosa secundária.
C) Incorreta. Hemoglobina glicada avalia diabetes, porém não há história prévia que a torne a principal etiologia. Anticorpo antimembrana basal é indicado em síndrome pulmão-rim ou glomerulonefrite rapidamente progressiva com sedimento ativo.
D) Incorreta. Hepatite C e crioglobulinas compõem uma investigação coerente entre si, mas apontam mais para glomerulonefrite crioglobulinêmica ou membranoproliferativa, geralmente com hematúria, complemento baixo e outros sinais inflamatórios.