Um jovem de 18 anos, sem comorbidades conhecidas, procura a unidade de pronto atendimento por queixa de dor abdominal, náuseas e vômitos. Ele refere que, nos últimos meses, iniciou quadro de perda ponderal, poliúria e polidipsia. Ao exame, apresenta-se desidratado, taquicárdico, taquipneico e sonolento, com dor difusa à palpação abdominal, sem sinais de irritação peritoneal. A gasometria arterial revela pH = 7,1, pCO2 = 25mmHg, HCO3 = 10mEq/L e lactato = 3,2mmol/L, e os exames laboratoriais evidenciam glicemia = 480mg/dL e potássio = 2,8mEq/L.
A pegadinha é começar insulina em toda cetoacidose: potássio abaixo de 3,5 exige repor antes da insulina.
O potássio sérico pode estar normal ou alto na admissão, apesar de grande déficit corporal total.
Bicarbonato não é rotina e fica reservado à acidemia extrema.
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Contexto
Poliúria, polidipsia, emagrecimento, desidratação, dor abdominal, vômitos, sonolência, glicemia de 480 mg/dL e acidose metabólica definem cetoacidose diabética na apresentação do diabetes tipo 1. O potássio sérico está em 2,8 mEq/L, embora o déficit corporal total seja ainda maior devido às perdas urinárias e gastrointestinais.
O Consenso Internacional sobre Crises Hiperglicêmicas de 2024 recomenda iniciar reposição volêmica imediatamente e adiar a insulina quando o potássio estiver abaixo de 3,5 mEq/L. A insulina desloca potássio para o meio intracelular e poderia precipitar arritmia, fraqueza respiratória e parada cardíaca. A reposição de potássio deve começar com monitorização cardíaca e dosagens seriadas, até que o nível permita insulinoterapia segura.
Bicarbonato não é indicado rotineiramente. Seu uso é reservado para acidemia extrema, em geral pH abaixo de 7,0, porque não acelera de forma consistente a resolução da cetoacidose e pode agravar hipocalemia e causar alterações do sódio e da oxigenação tecidual. Com pH de 7,1, a prioridade é cristalóide e potássio.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Iniciar insulina com potássio de 2,8 mEq/L pode aprofundar rapidamente a hipocalemia. O bicarbonato também não está indicado com pH de 7,1.
B) Incorreta. A reposição de potássio é necessária, mas a insulina deve ser temporariamente postergada até que o potássio ultrapasse o limiar de segurança.
C) Incorreta. A hidratação está correta, porém bicarbonato não trata a causa principal e pode piorar a hipocalemia. Falta a reposição prioritária de potássio.
D) Correta (gabarito). A conduta inicial é hidratação intravenosa e reposição de potássio, com insulina iniciada somente depois da correção inicial da hipocalemia.