Uma mulher de 62 anos, hipertensa e diabética, procura a unidade básica de saúde (UBS) com queixa de dor óssea. Os exames laboratoriais solicitados apresentam como resultado cálcio = 7,8mg/dL, fósforo = 6,4mg/dL, fosfatase alcalina = 450U/L e paratormônio = 320pg/mL. O inventário ósseo evidencia osteopenia difusa, com reabsorção subperiosteal das falanges das mãos e rarefação trabecular difusa do crânio.
A pegadinha está no fósforo: PTH alto com cálcio baixo e fósforo alto aponta para doença renal crônica.
Hiperparatireoidismo primário costuma produzir cálcio alto e fósforo baixo.
Reabsorção subperiosteal é sinal clássico de doença óssea por excesso de PTH.
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Contexto
Hipocalcemia, hiperfosfatemia, paratormônio muito elevado e fosfatase alcalina aumentada formam o perfil de hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica. A retenção de fósforo, a menor síntese renal de calcitriol e a resistência esquelética ao PTH reduzem o cálcio ionizado e estimulam hiperplasia das paratireoides.
O termo osteodistrofia renal descreve as alterações ósseas da doença mineral e óssea da doença renal crônica. A reabsorção subperiosteal das falanges e a rarefação trabecular do crânio, por vezes denominada crânio em sal e pimenta, são manifestações de alto remodelamento por hiperparatireoidismo secundário, também chamado osteíte fibrosa.
A Diretriz KDIGO de Doença Renal Crônica e Distúrbio Mineral e Ósseo de 2017 orienta interpretar cálcio, fósforo e PTH em conjunto e de forma seriada. O padrão laboratorial é mais discriminante que a elevação isolada da fosfatase alcalina.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Osteomalácia por deficiência de vitamina D costuma cursar com fósforo baixo ou inadequadamente normal e falha de mineralização, não com hiperfosfatemia marcada e reabsorção subperiosteal típica.
B) Incorreta. Doença de Paget provoca remodelamento focal e fosfatase alcalina elevada, mas cálcio e fósforo costumam permanecer normais e o PTH não apresenta esse padrão.
C) Correta (gabarito). A combinação de cálcio baixo, fósforo alto, PTH elevado e alterações ósseas de alto remodelamento caracteriza osteodistrofia renal por hiperparatireoidismo secundário.
D) Incorreta. Adenoma de paratireoide causa hiperparatireoidismo primário, tipicamente com hipercalcemia e hipofosfatemia, o inverso do perfil descrito.