Paciente lúcida e orientada procura atendimento de urgência na sua maternidade de referência com quadro de sangramento vaginal vermelho vivo, moderado, com início uma hora antes, sem outras queixas. Informa já ter apresentado sangramento com essas características em outros momentos. Avaliação do cartão pré-natal revela que a paciente se encontra na sua terceira gestação, duas cesarianas anteriores, com IG de 35 semanas e sem intercorrências clínicas. Ao exame físico, paciente apresenta mucosas levemente hipocoradas, PA = 110x70mmHg, batimento cardíaco fetal (BCF) = 142bpm, altura do fundo de útero (AFU) de 34cm, feto em apresentação pélvica. O exame especular revela colo fechado com saída de discreta quantidade de sangue vivo.
A pegadinha é diferenciar placenta prévia de descolamento: prévia sangra vivo e sem dor; descolamento costuma causar dor e hipertonia.
Placenta prévia associada a cesarianas anteriores deve acender alerta para acretismo.
Evite toque vaginal digital até excluir placenta prévia por imagem; exame especular pode ser realizado com cautela.
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Contexto
Sangramento vermelho vivo, recorrente, indolor, no terceiro trimestre, com útero sem hipertonia e colo fechado sugere placenta prévia. Apresentação pélvica reforça a possibilidade de a placenta ocupar o segmento uterino inferior e dificultar o encaixe da apresentação. O principal fator que amplia o risco de placenta acreta spectrum é a combinação de placenta prévia com cicatrizes de cesarianas anteriores.
Dados utilizados pelo ACOG mostram que, na presença de placenta prévia, o risco de acretismo aumenta aproximadamente de 3% sem cesariana prévia para 11% após uma, 40% após duas, 61% após três e 67% após quatro ou mais cesarianas. Esta paciente tem duas cicatrizes, portanto pertence a grupo de risco elevado. Coagulação intravascular disseminada, útero de Couvelaire e hipertonia são associações clássicas do descolamento prematuro de placenta, cujo sangramento costuma acompanhar dor, contrações e hipertonia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Coagulação intravascular disseminada pode ocorrer em descolamento placentário grave, morte fetal e hemorragia maciça. Não é a complicação que melhor se associa ao quadro típico de placenta prévia estável.
B) Correta (gabarito). Placenta prévia sobre cicatriz de duas cesarianas anteriores aumenta fortemente a probabilidade de placenta acreta spectrum.
C) Incorreta. Útero de Couvelaire é infiltração hemorrágica do miométrio por descolamento prematuro de placenta, não complicação típica de placenta prévia.
D) Incorreta. Hipertonia uterina aponta para descolamento prematuro de placenta. Na placenta prévia, o útero costuma estar flácido e o sangramento é indolor.