Homem de 25 anos, com dolicoestenomielia, associada à subluxação do cristalino, evolui com dor torácica de forte intensidade irradiada para as costas e redução do pulso do membro superior direito (MSD). A PA era de 150x100mmHg em membro superior esquerdo (MSE) e 100x70mmHg em MSD, com frequência cardíaca (FC) igual a 110bpm.
A pegadinha é baixar apenas a pressão: primeiro reduza o impulso com betabloqueador, depois vasodilate.
Meta aguda: pressão sistólica abaixo de 120 mmHg e frequência de 60 a 80 bpm, se a perfusão permitir.
Assimetria de pulsos ou pressão em dor transfixante aumenta muito a suspeita de dissecção.
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Contexto
Dolicoestenomielia e subluxação do cristalino sugerem síndrome de Marfan. Dor torácica súbita irradiada para as costas, diferença de pressão entre os braços e déficit de pulso indicam síndrome aórtica aguda, provavelmente dissecção envolvendo ramos do arco.
O tratamento inicial é anti-impulso: reduzir frequência cardíaca, pressão arterial e velocidade de ejeção para diminuir a tensão de cisalhamento sobre a parede aórtica. A Diretriz ACC/AHA de Doença da Aorta de 2022 recomenda betabloqueador intravenoso como primeira medida, com meta de frequência entre 60 e 80 bpm e pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, ou a menor que mantenha perfusão dos órgãos.
Se a pressão continuar elevada após betabloqueio, acrescenta-se vasodilatador de ação rápida, como nitroprussiato. O vasodilatador não deve preceder o betabloqueador, porque a taquicardia reflexa aumenta o estresse da parede aórtica. Confirmada dissecção tipo A, a cirurgia é emergencial; na tipo B, a intervenção depende de complicações.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Metoprolol intravenoso reduz frequência e força de ejeção, e o nitroprussiato controla a pressão residual. A meta de pressão sistólica de até 120 mmHg está alinhada ao manejo anti-impulso.
B) Incorreta. Esmolol e nitroprussiato seriam fármacos adequados, mas a meta de 140 mmHg é insuficiente para reduzir o estresse de cisalhamento na síndrome aórtica aguda.
C) Incorreta. Nifedipina e nitroglicerina não substituem o betabloqueio intravenoso inicial. Vasodilatação sem controle da frequência pode aumentar a força de ejeção.
D) Incorreta. Enalapril não oferece o controle rápido e titulável desejado, nitroglicerina não é o vasodilatador de escolha para esse objetivo e a meta de 140 mmHg é inadequada.