Um homem de 24 anos, com diagnóstico de HIV, em uso irregular de tenofovir, lamivudina e efavirenz e com CD4 = 60 células/mm3, comparece ao ambulatório de clínica médica queixando-se de tosse seca e perda de peso há dois meses. Foram solicitados radiografia de tórax, que não revelou alterações, e BAAR do escarro induzido, que foi negativo. O PPD teve resultado de 8mm, e a pesquisa de antígeno urinário para tuberculose foi positiva.
A pegadinha é chamar de tuberculose latente porque a radiografia e o BAAR são negativos: LF-LAM positivo em pessoa com HIV confirma doença ativa.
HIV avançado pode cursar com radiografia normal e baciloscopia negativa.
PPD não diferencia doença ativa de infecção latente e perde sensibilidade com CD4 baixo.
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Contexto
Em pessoa com HIV avançado, tosse e perda ponderal podem representar tuberculose mesmo com radiografia normal e baciloscopia negativa. A imunossupressão intensa reduz a formação de cavidades e a carga bacilar no escarro, tornando a apresentação pulmonar menos típica. O teste urinário de lipoarabinomanana é especialmente útil em pessoas vivendo com HIV e baixa contagem de CD4.
A OMS considera resultado urinário LF-LAM positivo confirmação bacteriológica de tuberculose em pessoa com HIV. Portanto, o paciente tem doença ativa e não deve receber tratamento preventivo com isoniazida isolada. Devem ser coletados teste molecular rápido e amostras para investigação de resistência, sem retardar o início do tratamento.
Para tuberculose sensível, o esquema básico utilizado no Brasil é rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por 4 meses. O manejo também exige reorganizar a terapia antirretroviral, avaliar interações com rifampicina e iniciar ou otimizar o tratamento do HIV no momento recomendado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Isoniazida isolada é opção de tratamento preventivo após exclusão de tuberculose ativa. O paciente é sintomático e tem teste urinário positivo.
B) Incorreta. Repetir PPD não deve postergar o tratamento. Em imunossupressão avançada, o teste tuberculínico pode ser falso-negativo ou pouco reativo e não distingue infecção latente de doença ativa.
C) Correta (gabarito). O conjunto indica tuberculose ativa sensível, tratada pelo esquema básico com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol na fase intensiva, completando seis meses.
D) Incorreta. Essa associação não corresponde a esquema validado para tuberculose ativa sensível. Levofloxacino é reservado a indicações específicas e rifapentina integra outros regimes, não essa combinação improvisada.