Uma mulher de 25 anos e o irmão de 64 anos comparecem na UBS com teste ergométrico (TE) com sinais de isquemia induzida por esforço. Eles relatam recente morte do pai por doença coronariana aos 84 anos. A mulher nega sintomas cardiovasculares e informa que o exame foi solicitado porque ela desejava realizar atividade física. O irmão, que é diabético, hipertenso e tabagista, relata que vinha sentindo dor precordial retroesternal em aperto, que piorava com atividade física intensa e melhorava rapidamente quando reduzia o esforço. Diante dessa situação, o médico solicita uma cintilografia miocárdica com TE para ambos. Como o paciente usava betabloqueador e anlodipina em baixas doses, o médico pediu a suspensão das medicações três dias antes de realizar o exame.
Pegadinha: em probabilidade muito baixa, um teste positivo pode ser mais provavelmente falso do que verdadeiro.
Angina típica reúne dor retroesternal, provocação por esforço e alívio com repouso ou redução do esforço.
Diretrizes atuais usam probabilidade clínica ponderada e testes também para estratificação, portanto o raciocínio da questão é histórico.
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Contexto
A utilidade de um teste depende da probabilidade clínica antes do exame. Na mulher de 25 anos, assintomática e sem fator de risco relevante descrito, a probabilidade de doença coronariana obstrutiva é extremamente baixa. O teste ergométrico usado como rastreamento tende a produzir mais falso-positivos do que diagnósticos verdadeiros, iniciando uma cascata de exames.
O homem de 64 anos apresenta dor retroesternal em aperto, provocada por esforço e aliviada ao reduzi-lo, preenchendo os três componentes de angina típica, além de diabetes, hipertensão e tabagismo. O gabarito adota o paradigma clássico em que uma probabilidade pré-teste muito alta torna desnecessário outro exame apenas para confirmar o diagnóstico. Há divergência com a Diretriz ESC de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024, que usa probabilidade clínica ponderada por fatores de risco e pode indicar imagem funcional ou anatômica para diagnóstico e estratificação conforme a faixa de probabilidade, sintomas e risco. Mantém-se o gabarito oficial.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Acerta ao rejeitar investigação da mulher, mas, pelo referencial cobrado, erra ao considerar necessária a cintilografia para confirmar doença no homem de probabilidade muito alta.
b) Correta (gabarito). A investigação da mulher é inadequada por baixíssima probabilidade e alto risco de falso-positivo. No modelo clássico da questão, a apresentação do homem já estabelece probabilidade clínica suficiente para diagnóstico, sem necessidade de exame confirmatório.
c) Incorreta. Inverte os dois raciocínios: indica exame na mulher de baixo risco e afirma falta de dados no homem com angina típica e múltiplos fatores de risco.
d) Incorreta. Reconhece que o homem não precisaria de confirmação no referencial da prova, mas erra ao validar a investigação da mulher.