Uma mulher de 32 anos, sem comorbidades, em investigação de dispneia aos esforços, realiza ecocardiograma transtorácico que evidencia hipertensão pulmonar. A TC de tórax, a cintolografia ventilação/perfusão e a espirometria têm resultados normais. A paciente é encaminhada para cateterismo de câmaras direitas, que revela pressão da artéria (PA) pulmonar de 52mmHg, com pressão de oclusão da artéria pulmonar reduzida e resistência vascular pulmonar elevada.
A pegadinha está na pressão de oclusão: baixa indica pré-capilar; alta indica pós-capilar.
Hipertensão pulmonar pré-capilar exige resistência vascular pulmonar acima de 2 unidades Wood.
Cintilografia ventilação e perfusão é o exame de rastreamento central para doença tromboembólica crônica.
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Contexto
O cateterismo direito demonstra pressão pulmonar elevada, pressão de oclusão da artéria pulmonar baixa e resistência vascular pulmonar aumentada. Pelas Diretrizes ESC/ERS de Hipertensão Pulmonar de 2022, hipertensão pulmonar pré-capilar é definida por pressão arterial pulmonar média acima de 20 mmHg, pressão de oclusão de até 15 mmHg e resistência vascular pulmonar acima de 2 unidades Wood.
A tomografia e a espirometria normais reduzem a probabilidade de hipertensão pulmonar por doença parenquimatosa ou hipóxia. A cintilografia de ventilação e perfusão normal torna hipertensão pulmonar tromboembólica crônica improvável. Ausência de elevação da pressão de oclusão afasta mecanismo pós-capilar por doença do coração esquerdo. O quadro, portanto, é compatível com hipertensão arterial pulmonar.
Na hipertensão arterial pulmonar, ocorre disfunção endotelial, vasoconstrição, proliferação de células musculares lisas, fibrose da íntima e, em doença avançada, lesões plexiformes. Esse remodelamento das arteríolas pulmonares pré-capilares aumenta progressivamente a resistência e sobrecarrega o ventrículo direito.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Pressão de oclusão baixa com resistência pulmonar elevada define fisiologia pré-capilar, cuja base é o remodelamento das pequenas artérias pulmonares.
B) Incorreta. Elevação da pressão atrial esquerda seria transmitida às veias e capilares pulmonares, produzindo hipertensão pós-capilar com pressão de oclusão acima de 15 mmHg.
C) Incorreta. Vasoconstrição hipóxica é típica de doença pulmonar crônica, apneia ou permanência em altitude. A investigação pulmonar normal não sustenta esse mecanismo como causa principal.
D) Incorreta. Tromboembolismo crônico produz defeitos segmentares de perfusão na cintilografia. O exame normal tem alta utilidade para afastar essa etiologia.