Em uma unidade de pronto atendimento (UPA), dá entrada uma mulher de 68 anos, diabética, asmática, com osteopenia, doença arterial periférica, HAS, insuficiência renal (taxa de filtração glomerular = 25mL/min/1,73m2), em uso de metformina 2g/dia, glibenclamida 20mg/dia, AAS, cilostazol 100mg 2x/dia, enalapril 10mg 2x/dia, hidroclorotiazida 25mg/dia, sinvastatina 40mg à noite, fumarato de formoterol hidratado + budesonida 12/400 microgramas 2x/dia inalável, omeprazol 40mg/dia e bifosfanado. Ela se queixa de só conseguir dormir sentada, cansaço, inchaço nas pernas e na barriga e veias aumentadas no pescoço. Refere que tudo piorou após ter iniciado cilostazol. Diante desse quadro, é feita uma dose de furosemida venosa. Após a melhora da paciente, a liberação é realizada com a prescrição de carvedilol 3,125mg 2x/dia, espironolactona, furosemida 40mg pela manhã e mantidas as outras medicações. A paciente retorna no dia seguinte, na parte da manhã, com dispneia importante e sibilos, além de estar hipotensa. É realizado um eletrocardiograma (ECG) que revela alteração da condução e, após alguns minutos, a paciente vem a óbito.
Pegadinha: carvedilol melhora prognóstico na insuficiência cardíaca crônica estável, mas pode ser perigoso se iniciado durante descompensação e em paciente com broncoespasmo.
Metformina deve ser suspensa quando a taxa de filtração é menor que 30mL/min/1,73m2.
Espironolactona mais IECA em doença renal avançada exige vigilância rigorosa de potássio e função renal.
Cilostazol é contraindicado na insuficiência cardíaca.
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Contexto
A paciente apresenta insuficiência cardíaca descompensada, com ortopneia, edema, ascite e turgência jugular, associada a asma e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular de 25mL/min/1,73m2. Quatro medicamentos concentram riscos capazes de explicar a deterioração: cilostazol, carvedilol, metformina e espironolactona.
A diretriz KDIGO de 2024 reforça o risco de hipercalemia na doença renal avançada. Recomendações de insuficiência cardíaca reservam antagonista mineralocorticoide para pacientes com função renal e potássio que permitam uso seguro e betabloqueador para fase clinicamente estável, com monitorização.
Alternativa por alternativa
a) Incorreta. Enalapril pode contribuir para hipotensão e hipercalemia, mas bifosfonato e hidroclorotiazida não explicam o conjunto de broncoespasmo, distúrbio de condução e piora imediata tão bem quanto os fármacos da alternativa correta.
b) Incorreta. Carvedilol e metformina são problemáticos, porém sinvastatina e bifosfonato não são os principais responsáveis pela descompensação aguda.
c) Incorreta. Cilostazol é inadequado na insuficiência cardíaca, mas sinvastatina não explica a morte aguda, e a alternativa omite carvedilol e espironolactona.
d) Correta (gabarito). Reúne o fármaco contraindicado na insuficiência cardíaca, o betabloqueador arriscado na asma e na instabilidade, a metformina contraindicada com filtração de 25 e a espironolactona com alto risco de hipercalemia em associação ao enalapril.