Uma mulher de 68 anos, internada na enfermaria de cirurgia geral, com história prévia de asma brônquica leve, apresentou convulsões generalizadas. Ela foi submetida a uma cirurgia eletiva de hernioplastia inguinal há 24h. No perioperatório, recebeu fluidos intravenosos contendo apenas dextrose a 5%. Nunca foi intubada nem recebeu glicocorticoides orais para tratar a asma brônquica. Ao exame físico, seus sinais vitais eram estáveis e foi identificada hiperreflexia. A enfermagem relata que a paciente se queixou de náusea, fraqueza e cansaço mais cedo. Ela apresenta obnubilação devido ao estado pós-ictal e a administração de lorazepam.
A pegadinha é chamar de isotônico o soro glicosado a 5%: após metabolizar a glicose, resta água livre.
Convulsão por hiponatremia pede salina a 3% em bolus, não correção lenta inicial.
A meta imediata é melhorar sintomas com aumento de 4 a 6 mEq/L, evitando hipercorreção posterior.
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Contexto
A solução de dextrose a 5% é aproximadamente isotônica dentro da bolsa, mas, após o metabolismo da glicose, comporta-se como água livre. Em idosa no pós-operatório, náusea, dor e estresse estimulam ADH, reduzindo a excreção dessa água. O resultado pode ser hiponatremia aguda com edema cerebral.
Náusea, fraqueza, hiperreflexia, obnubilação e convulsão são manifestações de encefalopatia hiponatrêmica. O sódio deve ser dosado imediatamente, junto com glicemia e osmolaridade, mas a presença de convulsão justifica tratamento emergencial com salina hipertônica a 3%, sem aguardar demora laboratorial quando a suspeita é forte.
Consensos atuais recomendam bolus de 100 a 150 mL de salina a 3%, repetidos conforme persistência dos sintomas, visando elevação inicial de 4 a 6 mEq/L. Depois, é necessário limitar a correção total para evitar síndrome de desmielinização osmótica, com metas mais conservadoras em pacientes de alto risco.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Acidente vascular cerebral deve permanecer no diagnóstico diferencial, mas a exposição a água livre, os sintomas prodrômicos sistêmicos e a hiperreflexia tornam hiponatremia a explicação mais provável.
B) Correta (gabarito). Convulsão após infusão de solução efetivamente hipotônica sugere hiponatremia aguda sintomática, que deve ser confirmada e tratada imediatamente com salina hipertônica.
C) Incorreta. Reação medicamentosa alérgica causaria urticária, broncoespasmo, edema ou choque, não esse padrão neurológico associado à administração de água livre.
D) Incorreta. Hipercalcemia costuma causar fraqueza, constipação e alteração mental, mas não é tratada com gluconato de cálcio. Esse fármaco é usado em hipocalcemia e para estabilização cardíaca na hipercalemia.