Mulher de 58 anos, com HAS, obesidade mórbida, adiposidade central, estrias violáceas, hirsutismo e DM2 há alguns anos, realiza investigação de patologia endócrina. Os níveis de cortisol da meia-noite e a dosagem de cortisol na urina de 24 horas apresentam valores acima do normal. Foi realizada dosagem de ACTH.
A pegadinha é pedir imagem antes de localizar o eixo: primeiro confirme cortisol alto, depois use ACTH para escolher hipófise ou adrenal.
ACTH alto não prova origem hipofisária, pois também pode ocorrer secreção ectópica.
RM negativa ou microlesão discordante pode exigir cateterismo de seios petrosos.
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Contexto
Obesidade central, estrias violáceas, hirsutismo, hipertensão e diabetes sugerem síndrome de Cushing. Cortisol salivar ou plasmático noturno elevado e cortisol livre urinário aumentado documentam perda do ritmo circadiano e produção excessiva de cortisol. Depois de confirmar hipercortisolismo endógeno, mede-se ACTH para definir se a doença é dependente ou independente desse hormônio.
O Consenso da Pituitary Society sobre Doença de Cushing de 2021 recomenda ressonância magnética da hipófise como exame de imagem inicial na síndrome ACTH-dependente. Como adenomas corticotróficos costumam ser pequenos e incidentalomas hipofisários são frequentes, uma ressonância negativa, lesão pequena ou resultados discordantes podem exigir cateterismo dos seios petrosos inferiores para distinguir fonte hipofisária de secreção ectópica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. ACTH diminuído indica produção adrenal de cortisol e direciona a imagem para as adrenais, não para o tórax.
B) Correta (gabarito). ACTH elevado ou inadequadamente normal define síndrome ACTH-dependente, e a ressonância da hipófise é o primeiro exame anatômico para pesquisar doença de Cushing.
C) Incorreta. O fígado não é a fonte habitual de hipercortisolismo ACTH-independente. ACTH baixo exige avaliação das adrenais.
D) Incorreta. Imagem adrenal deve ser solicitada quando o ACTH está suprimido. Com ACTH elevado, uma lesão adrenal incidental não explicaria a fisiologia.