Paciente de 65 anos refere sangramento vaginal intermitente e de pequena quantidade há quatro meses. Traz na consulta ultrassom (US) transvaginal com endométrio heterogêneo de 0,8cm e biópsia endometrial por cureta de Novak, realizada em outro serviço, negativa para câncer de endométrio. Nega comorbidades e apresenta exame ginecológico com atrofia da mucosa vaginal, sem lesões visíveis.
Pegadinha central: biópsia endometrial cega negativa não encerra o caso se o sangramento pós-menopausa persiste.
Endométrio de 8 mm em paciente com sangramento pós-menopausa exige investigação histológica adequada.
Persistência do sangramento mais suspeita de lesão focal: histeroscopia com biópsia dirigida.
Atrofia é causa comum, mas só deve ser assumida depois de excluir patologia relevante.
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Contexto
Todo sangramento após a menopausa deve ser investigado porque pode ser manifestação de câncer endometrial, mesmo quando a causa final é atrofia genital. Nesta paciente, o endométrio mede 8 mm, é heterogêneo e o sangramento persiste há quatro meses. Esses dados afastam uma estratégia de simples observação.
A amostragem endometrial cega, como a realizada com cureta de Novak ou dispositivos ambulatoriais, pode falhar em lesões focais, especialmente pólipos e áreas localizadas de carcinoma. Portanto, um resultado negativo não encerra a investigação quando o sangramento persiste ou recorre. O ACOG publicou atualização em 2026 reforçando avaliação mais abrangente do sangramento pós-menopausa e a importância da amostragem endometrial no processo diagnóstico.
Nesse cenário, histeroscopia com biópsia dirigida permite visualizar diretamente a cavidade e amostrar a área suspeita, superando a limitação da biópsia cega. Curetagem uterina isolada também é cega e pode perder lesão focal. Hormonioterapia para atrofia vaginal só deve ser considerada depois de excluir adequadamente patologia endometrial relevante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Repetir apenas a ultrassonografia não resolve a discrepância entre sangramento persistente, endométrio heterogêneo de 8 mm e biópsia cega negativa. É necessário obter avaliação histológica mais dirigida.
B) Incorreta. A atrofia vaginal pode causar sangramento, mas não se deve atribuir o quadro à atrofia e iniciar terapia hormonal antes de excluir doença endometrial em uma paciente com espessamento e heterogeneidade ao ultrassom.
C) Correta (gabarito). Histeroscopia com biópsia permite identificar pólipo, lesão focal ou neoplasia que uma amostragem cega pode ter perdido, sendo a melhor próxima etapa diante da persistência do sangramento.
D) Incorreta. Curetagem uterina às cegas fornece tecido, mas é inferior à histeroscopia para localizar e biopsiar lesões focais. Quando há disponibilidade, a visualização direta oferece maior precisão diagnóstica.