Paciente de 71 anos, sexo feminino, apresenta, em avaliação laboratorial por queixa de cansaço e perda de apetite, dosagem de cálcio total ajustado de 12,8mg/dL (8,5- 10,2mg/dL) e PTH baixo (<20pg/mL). Em relação à investigação da hipercalcemia nesse caso, analisar os itens abaixo:
I. Considerar a hipercalcemia secundária à malignidade.
II. Dosagem de vitamina D (25-OH) acima de 100ng/mL pode estar associada ao quadro clínico.
III. A cintilografia de paratireoide com tecnécio é indispensável para a avaliação diagnóstica.
Pegadinha central: cálcio alto mais PTH baixo significa procurar causa não paratireoidiana.
Malignidade é diagnóstico prioritário em hipercalcemia importante com PTH suprimido.
25-OH vitamina D acima de 100 ng/mL indica excesso; toxicidade franca com hipercalcemia é mais típica acima de 150 ng/mL.
Sestamibi localiza paratireoide antes de cirurgia; não diagnostica hiperparatireoidismo.
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Contexto
A primeira divisão etiológica da hipercalcemia é feita pela dosagem de PTH. Quando o cálcio está alto e o PTH está suprimido, como neste caso com cálcio ajustado de 12,8 mg/dL e PTH abaixo de 20 pg/mL, a hipercalcemia é PTH-independente. Isso torna hiperparatireoidismo primário improvável e direciona a investigação para malignidade, vitamina D, medicamentos, doenças granulomatosas e outras causas.
Em uma paciente idosa com hipercalcemia importante e PTH baixo, malignidade deve ser procurada ativamente. Os mecanismos incluem produção de PTH-related peptide, osteólise extensa e produção extrarrenal de calcitriol em algumas neoplasias. A avaliação pode incluir PTHrP, função renal, eletroforese de proteínas quando apropriado, 25-OH vitamina D e 1,25-di-hidroxivitamina D conforme a suspeita.
Concentração de 25-OH vitamina D acima de 100 ng/mL caracteriza hipervitaminose em várias referências e pode estar associada a hipercalcemia, embora a intoxicação franca por excesso exógeno seja mais tipicamente vista com valores acima de aproximadamente 150 ng/mL. Portanto, o item II é aceitável pela formulação de que esse nível pode estar relacionado ao quadro, mas 100 ng/mL não deve ser memorizado como limiar obrigatório de toxicidade clínica.
Cintilografia de paratireoide não é exame diagnóstico para estabelecer a causa de uma hipercalcemia. Ela é exame de localização pré-operatória depois que o diagnóstico bioquímico de hiperparatireoidismo já foi realizado. Com PTH suprimido, investigar paratireoide com sestamibi não faz sentido como etapa inicial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O item I está correto, mas o II também pode estar. Hipervitaminose D deve entrar no diferencial de hipercalcemia PTH-independente.
B) Incorreta. O item II está correto dentro da redação proposta, porém malignidade também deve ser considerada prioritariamente em idosa com hipercalcemia importante e PTH suprimido.
C) Correta (gabarito). Os itens I e II estão corretos. Malignidade é causa central de hipercalcemia PTH-independente, e concentrações muito elevadas de 25-OH vitamina D podem produzir ou contribuir para hipercalcemia.
D) Incorreta. Inclui o item III, que é falso. Cintilografia de paratireoide não é indispensável e não deve ser usada para investigar inicialmente hipercalcemia com PTH baixo.