Paciente de 38 anos procura atendimento para orientação em relação ao uso de anticoncepcionais orais combinados. História médica pregressa sem qualquer alteração, mas refere ser fumante, consumindo uma média de 20 cigarros por dia. Apresenta níveis na medida da pressão arterial, durante a consulta, de 140/90. Exame físico geral e ginecológico sem alterações. Traz exames de laboratório compatíveis com dislipidemia: CT: 260mg/dL, e LDL: 140mg/dL.
Pegadinha central: fumante com 35 anos ou mais e consumo de 15 cigarros por dia ou mais, anticoncepcional combinado é categoria 4 da OMS.
Fumante com 35 anos ou mais e menos de 15 cigarros por dia, anticoncepcional combinado é categoria 3.
PA confirmada entre 140 a 159 mmHg de sistólica ou 90 a 99 mmHg de diastólica coloca o combinado em categoria 3; a partir de 160/100 mmHg, categoria 4.
Em prova, procure o fator que sozinho já determina a categoria mais restritiva. Aqui, idade mais intensidade do tabagismo resolve a questão antes mesmo de considerar os demais fatores cardiovasculares.
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Contexto
A decisão deve ser feita pelos critérios de elegibilidade médica para contraceptivos da OMS, Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 6ª edição, 2025. Para anticoncepcionais hormonais combinados, que contêm estrogênio e progestagênio, o tabagismo ganha peso especial a partir dos 35 anos porque a associação entre estrogênio e cigarro aumenta o risco de eventos arteriais, sobretudo infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Nesta paciente, o dado que fecha a questão é objetivo: ela tem 38 anos e fuma 20 cigarros por dia. Em mulheres com 35 anos ou mais, fumar menos de 15 cigarros por dia torna o contraceptivo hormonal combinado categoria 3; fumar 15 cigarros ou mais por dia torna o método categoria 4, isto é, condição em que o uso representa risco inaceitável e não deve ser realizado.
A pressão de 140/90 mmHg também chama atenção, mas uma única medida não basta para classificar definitivamente a paciente como hipertensa. Se níveis de 140 a 159 mmHg de sistólica ou 90 a 99 mmHg de diastólica forem confirmados por medidas adequadas, o contraceptivo combinado é categoria 3. A dislipidemia participa da avaliação do risco cardiovascular global e, junto de tabagismo e hipertensão, reforça a preocupação com múltiplos fatores de risco arterial. Entretanto, entre as alternativas, o tabagismo já fornece sozinho um critério categoria 4 nesta paciente e é o motivo primário que torna o método contraindicado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aos 38 anos, a idade isoladamente não contraindica anticoncepcional hormonal combinado. Pela OMS, mulheres com menos de 40 anos, na ausência de outras condições, estão em categoria 1 para esse fator. O problema surge da associação da idade de 35 anos ou mais com o tabagismo.
B) Correta (gabarito). A paciente tem 38 anos e fuma 20 cigarros por dia. Em mulheres com 35 anos ou mais que fumam 15 cigarros por dia ou mais, contraceptivos hormonais combinados são categoria 4 da OMS. Esse é o critério independente mais forte do caso e torna o uso contraindicado.
C) Incorreta. Uma PA de 140/90 mmHg merece investigação, mas uma medida isolada em consulta não estabelece, por si só, hipertensão sustentada. Se valores entre 140 e 159 mmHg de sistólica ou 90 e 99 mmHg de diastólica forem confirmados, o contraceptivo combinado é categoria 3, não categoria 4. Portanto, esse achado não é o principal critério diante de um tabagismo que já enquadra a paciente em categoria 4.
D) Incorreta. A dislipidemia aumenta o risco cardiovascular e integra a avaliação de múltiplos fatores de risco arterial, especialmente quando coexistem tabagismo e hipertensão. Contudo, ela não é o achado que melhor explica a contraindicação primária apresentada pela questão. O tabagismo de 20 cigarros por dia em mulher com 38 anos já determina categoria 4 para contraceptivos combinados.