Considerando-se o tromboembolismo venoso (TEV) e a dosagem de D-dímeros quantitativos (ELISA), analisar os itens abaixo:
I. D-dímeros elevam-se na presença de trombose venosa profunda (TVP) e de embolia pulmonar (EP) devido à degradação da fibrina.
II. Entre pacientes hospitalizados, os níveis de D-dímeros são frequentemente elevados devido às doenças sistêmicas associadas.
III. É um teste com bom valor preditivo negativo (sensibilidade acima de 95% em EP).
IV. Após avaliação e estratificação por escala de Wells, cuja pontuação foi compatível com alto risco para TEV, um teste de D-dímeros normal exclui a possibilidade de EP, e deve-se seguir a investigação, buscando outra causa para os sintomas.
Pegadinha central: D-dímero serve melhor para excluir TEV em probabilidade baixa ou intermediária, não para confirmar doença.
Alta probabilidade pelo Wells: vá para exame de imagem, mesmo que o D-dímero seja normal.
D-dímero é sensível e pouco específico; hospitalização, infecção, câncer e idade elevada aumentam falsos positivos.
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Contexto
O D-dímero é um fragmento produzido pela degradação da fibrina estabilizada. Por isso, pode elevar-se quando existe formação e lise de trombo, como na trombose venosa profunda e na embolia pulmonar. O problema é que ele também aumenta em diversas condições sem tromboembolismo, como idade avançada, infecção, câncer, trauma, cirurgia, gravidez e doenças inflamatórias. Em pacientes hospitalizados, essa perda de especificidade é particularmente importante.
Testes quantitativos de alta sensibilidade, como ELISA, apresentam sensibilidade superior a 95% para embolia pulmonar em muitos cenários e, quando utilizados em pacientes com baixa ou intermediária probabilidade pré-teste, um resultado negativo tem grande valor para excluir o diagnóstico. O NICE, atualizado em 2023, mantém estratégia semelhante: D-dímero é usado principalmente quando a embolia pulmonar é classificada como improvável; quando a probabilidade clínica é alta, a investigação deve avançar diretamente para imagem.
Esse princípio decorre do raciocínio bayesiano. Quanto maior a probabilidade pré-teste, maior precisa ser a força de um resultado negativo para reduzir a probabilidade pós-teste até um nível seguro. Assim, em alta probabilidade clínica, um D-dímero normal não é suficiente para interromper a investigação de embolia pulmonar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Os itens I e II estão corretos, mas o item III também. O D-dímero quantitativo de alta sensibilidade tem excelente valor para exclusão de embolia pulmonar quando aplicado à população clínica adequada.
B) Incorreta. O item I está correto, porém o IV é falso. Em paciente com alta probabilidade pelo Wells, um D-dímero normal não deve ser usado para abandonar a hipótese de embolia pulmonar.
C) Correta (gabarito). Os itens I, II e III são verdadeiros. D-dímero reflete degradação de fibrina, frequentemente está elevado em pacientes hospitalizados por outras doenças e possui alta sensibilidade e bom valor preditivo negativo quando empregado em baixa ou intermediária probabilidade pré-teste.
D) Incorreta. Inclui o item IV e exclui o item I. O erro decisivo é tratar D-dímero normal como prova suficiente para excluir embolia pulmonar em paciente de alto risco clínico.