Homem de 56 anos, sedentário, obeso, sem acompanhamento há vários anos, vem à consulta relatando quadro de Diabete Melito tipo 2, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e dislipidemia. Na avaliação, apresenta obesidade abdominal, IMC de 36kg/m2, PA de 150/90mmHg.
Pegadinha central: em diabetes tipo 2, metformina deixou de ser uma etapa obrigatória antes de considerar drogas com benefício cardiorrenal.
Insuficiência cardíaca favorece fortemente SGLT2; doença renal crônica exige olhar taxa de filtração, albuminúria e objetivo glicêmico; obesidade torna o efeito sobre peso parte da escolha.
Influenza é anual. Pneumococo não segue regra geral de reforço a cada cinco anos.
Como a questão foi anulada, não se deve forçar uma alternativa a receber o rótulo de gabarito.
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Contexto
A questão foi anulada oficialmente e não possui alternativa única de gabarito. O caso descreve um homem de 56 anos com diabetes tipo 2, obesidade grau II, hipertensão e dislipidemia, portanto com múltiplos fatores de risco cardiovascular e necessidade de abordagem simultânea de glicemia, peso, pressão arterial, lipídios, função renal e risco cardiovascular. A ADA Standards of Care 2026 recomenda que pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou alto risco cardiovascular recebam fármacos com benefício cardiovascular demonstrado, especialmente agonistas do receptor de GLP-1 e/ou inibidores de SGLT2, independentemente da HbA1c e do uso de metformina.
A metformina continua sendo medicamento eficaz, barato, com baixo risco de hipoglicemia e efeito neutro ou discretamente favorável sobre o peso, mas não existe regra atual de que ela deva ser iniciada antes da avaliação laboratorial. É necessário conhecer, entre outros dados, a função renal, porque a metformina é contraindicada quando a taxa de filtração glomerular estimada é inferior a 30 mL/min/1,73 m². Em insuficiência cardíaca, os inibidores de SGLT2 têm papel particularmente forte por reduzirem hospitalização; em doença renal crônica, SGLT2 e agonistas de GLP-1 são escolhidos conforme taxa de filtração, albuminúria, objetivo glicêmico, risco cardiovascular e tolerabilidade.
A alternativa sobre vacinação também contém erro objetivo. A vacinação contra influenza é anual, mas vacina pneumocócica não é administrada rotineiramente a cada cinco anos. Recomendações atuais utilizam esquemas com vacinas conjugadas, como PCV20 ou PCV21 em dose única em muitos adultos, ou PCV15 seguida de PPSV23 conforme idade, risco e histórico vacinal.
Alternativa por alternativa
A) Questão anulada. A descrição das vantagens da metformina é correta, mas a frase torna obrigatório iniciá-la antes mesmo da avaliação laboratorial. Isso é inadequado porque função renal e contexto clínico interferem na segurança e na escolha inicial, além de fármacos cardiorrenais poderem ser priorizados independentemente da metformina.
B) Questão anulada. Empagliflozina e dapagliflozina têm ensaios robustos mostrando benefícios cardiovasculares, redução de hospitalização por insuficiência cardíaca e proteção renal em populações apropriadas. A redação, porém, atribui de maneira ampla e indistinta os mesmos desfechos, inclusive redução de eventos cardiovasculares maiores, a ambos os fármacos e a diferentes perfis de risco, o que ultrapassa o que cada ensaio demonstrou individualmente.
C) Questão anulada. Esta alternativa contém um princípio hoje aceito: diante de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 ocupam posição preferencial, com a insuficiência cardíaca e a função renal influenciando a escolha. Justamente por ser amplamente defensável, ela contribui para a ausência de uma única resposta inequívoca quando comparada às demais formulações.
D) Questão anulada. A indicação de vacinação contra influenza é correta, mas a afirmação de vacinação pneumocócica de cinco em cinco anos não corresponde a um esquema universal. A estratégia depende de idade, condições de risco e vacinas pneumocócicas previamente recebidas.