Durante seu plantão, você é chamado pela enfermagem, pois um paciente, que está em atendimento para avaliação de uma ferida no pé, fica agitado e se dirige à lixeira para urinar. Além disso, acha que o seu estetoscópio é uma cobra. Na triagem, o paciente informou que era alcoolista, mas não bebia álcool há três dias. O paciente inicia com tremores, sudorese intensa, hipertensão e taquicardia. Está irritado e com leve desorientação alopsíquica.
Pegadinha central: alucinação com sensório relativamente preservado sugere alucinose; alucinação com desorientação e hiperatividade autonômica após parar álcool sugere delirium tremens.
Delirium tremens costuma aparecer após a fase inicial da abstinência, frequentemente por volta de 48 a 72 horas.
Benzodiazepínico é a base do tratamento; antipsicótico, quando necessário, é adjuvante e não monoterapia.
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Contexto
O paciente interrompeu o consumo de álcool há três dias e evoluiu com tremor, sudorese intensa, hipertensão, taquicardia, irritabilidade, desorientação e alucinação visual ao interpretar o estetoscópio como uma cobra. Essa combinação define delirium por abstinência alcoólica, classicamente chamado delirium tremens. O ponto que discrimina o diagnóstico não é a alucinação isolada, mas a presença simultânea de alteração da atenção e orientação, hiperatividade autonômica importante e relação temporal com a suspensão do álcool.
A síndrome de abstinência alcoólica costuma começar nas primeiras horas após a redução ou interrupção do consumo. Convulsões de abstinência aparecem com maior frequência nas primeiras 12 a 48 horas, enquanto o delirium por abstinência geralmente surge depois, muitas vezes entre 48 e 72 horas, podendo ocorrer mais tardiamente. A diretriz da American Society of Addiction Medicine de 2020 trata o delirium por abstinência como forma grave que exige monitorização estreita e benzodiazepínicos como base do tratamento; antipsicóticos podem ser adjuvantes quando alucinações ou agitação persistem, mas não substituem o tratamento da abstinência.
Na prática, também se deve administrar tiamina, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e procurar condições concomitantes, como infecção, trauma, hipoglicemia ou outras causas de delirium, porque pacientes dependentes de álcool frequentemente têm mais de um fator precipitante.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Transtorno psicótico induzido pelo álcool pode causar alucinações, mas costuma preservar melhor a consciência e a orientação. Aqui há desorientação, comportamento desorganizado e hiperatividade autonômica intensa, características de delirium por abstinência.
B) Correta (gabarito). Três dias de abstinência, tremor, sudorese, hipertensão, taquicardia, agitação, desorientação e alucinações formam o quadro típico de delirium tremens.
C) Incorreta. Intoxicação alcoólica pressupõe exposição recente ao álcool. O paciente está há três dias sem beber e apresenta uma síndrome de retirada, não de intoxicação.
D) Incorreta. Não há necessidade de invocar psicose atípica quando o quadro apresenta causa, cronologia e síndrome características de abstinência alcoólica grave.