Sobre o manejo da angina estável,
Pegadinha central: nitrato melhora angina, mas não é droga de redução de mortalidade.
Insuficiência cardíaca ou disfunção ventricular associada à angina eleva o risco e aproxima o paciente de investigação coronariana invasiva.
Revascularização não é sinônimo de ganho de sobrevida em toda doença coronariana estável.
Em doença coronariana estabelecida, LDL de 130 mg/dL está muito acima das metas atuais.
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Contexto
Na doença coronariana crônica, o tratamento tem três objetivos: aliviar angina, prevenir eventos cardiovasculares e identificar pacientes cuja anatomia ou carga isquêmica possa justificar revascularização. A Diretriz ESC de Síndromes Coronarianas Crônicas 2024 recomenda cineangiocoronariografia em situações de alto risco, como probabilidade muito alta de doença obstrutiva, sintomas importantes apesar do tratamento, angina ou dispneia com baixo nível de esforço, testes não invasivos de alto risco e disfunção ventricular esquerda sugestiva de doença coronariana extensa. A presença de angina associada a manifestações de insuficiência cardíaca coloca o paciente em um grupo que exige investigação de cardiopatia isquêmica de maior risco, sustentando a alternativa B no contexto da questão.
É essencial separar drogas que modificam prognóstico das que predominantemente aliviam sintomas. Antiagregação em pacientes selecionados e estatinas reduzem eventos aterotrombóticos; nitratos são excelentes antianginosos, mas não demonstraram redução de mortalidade na angina estável. Revascularização também não aumenta sobrevida de forma obrigatória em todo paciente estável: o benefício prognóstico depende de anatomia de alto risco, extensão da doença, função ventricular e perfil clínico.
Outro ponto que denuncia alternativa antiga é a meta lipídica. Em doença coronariana estabelecida, o paciente é de risco cardiovascular muito alto. A ESC 2024 mantém como referência LDL-c abaixo de 55 mg/dL e redução de pelo menos 50% em relação ao basal, muito distante de 130 mg/dL.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. AAS e estatinas participam da prevenção de eventos em pacientes adequadamente selecionados, mas nitratos são principalmente fármacos para controle sintomático. Melhorar angina não equivale a reduzir mortalidade.
B) Correta (gabarito). Angina associada a sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca levanta suspeita de doença coronariana extensa e disfunção ventricular isquêmica, situação de maior risco em que a avaliação anatômica invasiva pode ser indicada para definir anatomia e estratégia de revascularização.
C) Incorreta. Revascularização não é imprescindível para aumentar sobrevida de todo paciente com angina estável. Muitos pacientes apresentam bom prognóstico com tratamento clínico otimizado; o ganho prognóstico da revascularização concentra-se em cenários específicos de alto risco.
D) Incorreta. LDL-c abaixo de 130 mg/dL é uma meta excessivamente permissiva para doença coronariana. Em doença aterosclerótica estabelecida, as metas contemporâneas são muito mais baixas, com referência europeia de LDL-c abaixo de 55 mg/dL e queda de pelo menos 50% do basal.