Sobre complicações da colecistite aguda,
Pegadinha central: empiema não contraindica colecistostomia; em alto risco cirúrgico, pode ser uma indicação de drenagem para controle de foco.
Paciente apto para operar: colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento definitivo de escolha.
Perfuração pode ser contida, livre ou fistulizar para outra víscera.
Fístula colecistoentérica mais cálculo impactado no intestino lembra íleo biliar.
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Contexto
Empiema da vesícula é uma forma complicada de colecistite em que a luz vesicular contém pus, geralmente por obstrução persistente do ducto cístico e infecção secundária. O princípio terapêutico é controle da infecção e do foco. Para pacientes operáveis, colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento definitivo preferido. Em pacientes sem condições cirúrgicas, drenagem da vesícula é uma estratégia de controle de foco.
A WSES 2020 recomenda drenagem da vesícula em pacientes com colecistite aguda que não são candidatos à cirurgia e destaca que pacientes sépticos por empiema podem ser tratados efetivamente por colecistostomia percutânea. Portanto, empiema não é contraindicação ao procedimento; em determinados pacientes de alto risco, é justamente uma indicação para drenagem.
A perfuração pode ocorrer precocemente e assumir diferentes formas: perfuração contida com abscesso perivesicular, perfuração livre com peritonite ou fistulização para víscera adjacente. Fístulas bilioentéricas podem ser pouco sintomáticas e tornar-se evidentes por complicações como íleo biliar. A alternativa D reflete a formulação clássica da prova ao enfatizar antibiótico e descompressão ou controle do foco. Na prática atual, essa ideia deve ser refinada: a colecistectomia precoce é preferida nos pacientes aptos, enquanto drenagem é reservada principalmente para pacientes com alto risco ou impossibilidade operatória.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). É a afirmação incorreta. Empiema não contraindica colecistostomia percutânea. Em paciente séptico com colecistite complicada que não tolera cirurgia, a drenagem percutânea pode remover pus, descomprimir a vesícula e controlar o foco.
B) Incorreta. Não é a alternativa incorreta pedida. A perfuração pode ocorrer nos primeiros dias de evolução e pode ficar localizada, extravasar livremente para o peritônio ou comunicar-se com órgão adjacente, produzindo fístula.
C) Incorreta. Não é a resposta da questão. Fístulas colecistoentéricas podem ter curso pouco sintomático e serem descobertas incidentalmente ou apenas quando surgem complicações, como obstrução intestinal por cálculo.
D) Incorreta. Não é a opção considerada errada pela referência da questão. Antibiótico e controle ou descompressão do foco são princípios importantes na doença complicada. Pela abordagem contemporânea, entretanto, deve-se lembrar que o tratamento definitivo preferido no paciente operável é colecistectomia laparoscópica precoce, e não drenagem vesicular de rotina.