Um homem de 62 anos, com DM tipo 2 e HAS, usando Metformina e Hidroclorotiazida está com PA 150/90mmHg. Como resultados de exames, apresenta creatinina 1,4mg/dL, HbA1c 8%, proteína urinária 1.000mg e creatinina urinária 900mg.
Pegadinha central: diabetes mais hipertensão mais albuminúria importante pede bloqueio do sistema renina-angiotensina.
Depois de iniciar IECA ou BRA, acompanhe creatinina e potássio.
Hoje, SGLT2 também é pilar de nefroproteção no diabetes com doença renal crônica, embora não apareça nas alternativas.
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Contexto
O paciente tem diabetes tipo 2, hipertensão não controlada e proteinúria importante. A relação aproximada proteína urinária sobre creatinina é de 1.000/900, cerca de 1,1 g/g, magnitude compatível com doença renal proteinúrica relevante. O bloqueio do sistema renina-angiotensina com IECA ou BRA reduz a pressão intraglomerular, a proteinúria e a velocidade de perda da função renal.
O KDIGO 2024 recomenda IECA ou BRA como primeira linha para controle pressórico em pessoas com doença renal crônica e albuminúria, incluindo aquelas com diabetes, titulando para a maior dose aprovada e tolerada. Após início ou aumento da dose, devem ser acompanhados creatinina e potássio. Um aumento pequeno da creatinina pode ocorrer pelo efeito hemodinâmico e não significa, isoladamente, lesão renal progressiva.
Na prática atual, nefroproteção do diabético também inclui inibidor de SGLT2 quando a função renal permite e pode incluir antagonista não esteroidal do receptor mineralocorticoide em albuminúria persistente selecionada. Entre as opções oferecidas, porém, losartana é a intervenção com efeito antiproteinúrico e nefroprotetor direto.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Suspender metformina não reduz proteinúria nem é a principal estratégia para retardar nefropatia. A segurança da metformina depende da taxa de filtração glomerular, e creatinina isolada não basta para decidir suspensão.
B) Incorreta. Melhor controle glicêmico é importante para reduzir complicações microvasculares, mas simplesmente adicionar insulina não oferece o efeito antiproteinúrico específico do bloqueio do sistema renina-angiotensina.
C) Correta (gabarito). Losartana é um BRA indicado no contexto de diabetes, hipertensão e proteinúria. Reduz pressão intraglomerular e albuminúria e retarda progressão da doença renal.
D) Incorreta. Furosemida pode ser necessária para controle de volume em doença renal avançada ou edema, mas trocar tiazídico por diurético de alça não produz o mesmo benefício nefroprotetor e antiproteinúrico do BRA.