Mulher de 66 anos chega à emergência queixando-se de febre e calafrios há 24 horas. Atualmente, ela está em tratamento com quimioterapia neoadjuvante para um carcinoma ductal invasor de mama. A última aplicação de quimioterapia foi há 12 dias, com o protocolo AC (doxorrubicina e ciclofosfamida). Nega tosse e dispneia, cefaleia, dor abdominal ou diarreia. Não teve contato com doentes nem fez viagem recente. Ao exame, está febril, com 39,8°C; com frequência cardíaca de 108bpm; pressão arterial de 110/50mmHg e frequência respiratória de 18mpm; apresenta pele quente e úmida; não tem lesões orais; ausculta pulmonar limpa. Os exames laboratoriais mostram contagem de leucócitos totais de 900 células/mm3, com diferencial de 10% de neutrófilos, 16% de bastonetes, 70% de linfócitos e 4% de monócitos (a contagem absoluta de neutrófilos é de 286/mm3); o raio-x de tórax está normal.
Pegadinha central: ANC abaixo de 500 mais febre exige antibiótico mesmo sem foco aparente.
Baixo risco pode ser ambulatorial, mas precisa de estratificação formal, primeira dose rápida, observação e retorno garantido.
Esquema oral clássico: fluoroquinolona mais amoxicilina com clavulanato, se não houve profilaxia prévia com fluoroquinolona.
Vancomicina e antifúngico não entram de rotina na primeira hora para todo paciente.
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Contexto
A paciente tem neutropenia febril: temperatura de 39,8°C e contagem absoluta de neutrófilos de 286 células/mm3, abaixo do corte de 500 células/mm3. O risco de infecção bacteriana invasiva é relevante mesmo sem foco clínico, e antibiótico empírico deve ser iniciado rapidamente após coleta de culturas, sem aguardar resultados.
A atualização conjunta ASCO e IDSA de 2018 continua sendo referência para manejo ambulatorial. Ela recomenda selecionar pacientes por julgamento clínico e ferramentas validadas, como o MASCC, com baixo risco geralmente definido por escore de pelo menos 21, além de avaliar estabilidade hemodinâmica, comorbidades, previsão de duração da neutropenia e condições logísticas para retorno imediato.
Nesta paciente com tumor sólido, pressão sistólica acima de 90 mmHg, ausência de sintomas focais, ausência de doença pulmonar conhecida e apresentação inicialmente estável, o perfil fornecido permite à banca classificá-la como baixo risco. Para pacientes adequadamente selecionados, o esquema oral clássico é fluoroquinolona mais amoxicilina com clavulanato, desde que não tenham recebido profilaxia prévia com fluoroquinolona. A primeira dose deve ser oferecida rapidamente e o paciente deve ser observado antes da alta e acompanhado de perto.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Após culturas, uma paciente classificada como baixo risco pode receber ciprofloxacina associada a amoxicilina com clavulanato por via oral, com seguimento ambulatorial rigoroso. A alternativa pressupõe que os critérios clínicos e logísticos para tratamento fora do hospital foram satisfeitos.
B) Incorreta. Piperacilina com tazobactam intravenosa e internação são apropriadas para neutropenia febril de alto risco, instabilidade, foco grave, comorbidade relevante ou impossibilidade de acompanhamento ambulatorial. O caso foi construído para representar baixo risco.
C) Incorreta. Vancomicina não deve ser adicionada rotineiramente sem indicação como suspeita de infecção de cateter, pele e partes moles, pneumonia, instabilidade hemodinâmica ou infecção documentada por gram-positivo resistente. Antifúngico empírico também não é de início imediato em toda neutropenia febril e costuma ser considerado diante de febre persistente em neutropenia prolongada de alto risco. Não há indicação automática de UTI.
D) Incorreta. Neutropenia febril é emergência infecciosa e exige antibiótico empírico. Liberar apenas com sintomáticos expõe a paciente a progressão rápida para sepse.