JSS, 36 anos, casada, primigesta, com 18 semanas de gravidez e HIV positiva, refere fazer uso de antirretrovirais há 5 anos. A carga viral feita há 2 anos era indetectável. Repetiu há 6 meses com resultado de 3.300 cópias/ml e a última, que foi coletada 2 semanas antes da consulta, foi de 6.500 cópias/ml.
Pegadinha central: falha virológica não se corrige adicionando uma droga isolada.
Genotipagem deve ser colhida enquanto a paciente ainda usa o esquema que está falhando.
Em gestante, suprimir a carga viral rapidamente é parte central da prevenção da transmissão vertical.
Via de parto é decisão tardia e depende principalmente da carga viral próxima ao parto, não da carga viral isolada no segundo trimestre.
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Contexto
A gestante está em terapia antirretroviral há anos e apresenta elevação documentada da carga viral de 3.300 para 6.500 cópias/mL. Isso caracteriza viremia relevante durante tratamento e exige investigação de adesão, interações medicamentosas e resistência viral. O PCDT brasileiro para HIV orienta que genotipagem seja realizada na vigência da terapia quando há falha virológica, pois retirar os antirretrovirais elimina a pressão seletiva e pode fazer mutações deixarem de ser detectadas.
No Brasil, a genotipagem pode ser solicitada em gestante em uso de TARV com suspeita de falha virológica e carga viral a partir do limite técnico exigido pelo teste. O formulário nacional de 2026 admite a categoria de falha virológica suspeita em gestante com carga viral de pelo menos 500 cópias/mL. A paciente da questão está muito acima desse valor.
A primeira intervenção nunca é acrescentar um único fármaco de maneira empírica. Um esquema de resgate deve ser construído com base na história terapêutica, adesão e perfil de resistência, buscando supressão viral o mais rapidamente possível para reduzir transmissão vertical.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Adicionar apenas uma droga a um esquema em falha equivale a criar uma terapia funcionalmente incompleta e favorece seleção de resistência. O novo esquema deve ser estruturado racionalmente após avaliação de adesão e resistência.
B) Correta (gabarito). A paciente tem viremia crescente apesar de TARV. O manejo inicial apropriado é revisar adesão, horários, interações e tolerância, além de solicitar genotipagem na vigência do esquema para orientar eventual terapia de resgate.
C) Incorreta. Suspender TARV aumenta rapidamente a replicação viral, eleva o risco materno e aumenta o risco de transmissão vertical. Além disso, pode prejudicar a capacidade da genotipagem de demonstrar mutações selecionadas pelo esquema atual.
D) Incorreta. A via de parto não é a primeira decisão aos 18 semanas. Ela será definida mais adiante conforme carga viral próxima ao parto, resposta à TARV e condições obstétricas. O objetivo agora é recuperar supressão virológica.