Paciente com 30 anos e infertilidade primária, tentando gestar há 5 anos, vem à consulta com queixa de dismenorreia progressiva que melhora com medicação e cólica intestinal no período menstrual. Ao exame de toque vaginal apresenta lesão retrocervical em paramétrio esquerdo, sugestivo de endometriose profunda e na ressonância de pelve presença de endometrioma de 7cm em ovário esquerdo que atinge o ureter do mesmo lado, causando leve estenose deste ureter.
Pegadinha central: ureter comprometido muda a prioridade porque há risco de dano renal silencioso.
Endometriose profunda por si só não obriga cirurgia antes de reprodução assistida; repercussão de órgão é que pesa muito.
Endometrioma grande exige planejamento para minimizar perda de reserva ovariana.
Cirurgia de doença profunda deve ser feita por equipe experiente e, quando necessário, multidisciplinar.
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Contexto
A paciente tem endometriose profunda, infertilidade de cinco anos, endometrioma ovariano de 7 cm e, principalmente, comprometimento ureteral com estenose. Esse último dado muda a prioridade. Endometriose que obstrui ureter pode causar hidroureter, hidronefrose e perda silenciosa de função renal, portanto não deve ser manejada apenas com reprodução assistida.
A diretriz ESHRE de 2022 recomenda que decisões cirúrgicas em endometriose profunda sejam individualizadas e realizadas por equipes experientes. Em infertilidade isolada, não existe indicação automática de operar toda endometriose profunda antes de reprodução assistida. Neste caso, porém, existe doença anatômica com repercussão sobre órgão urinário e um endometrioma grande, o que favorece abordagem cirúrgica conservadora, preservando útero e o máximo possível de tecido ovariano.
O tratamento do endometrioma exige cuidado porque cistectomia pode reduzir reserva ovariana. Antes da cirurgia, é apropriado discutir fertilidade, avaliar reserva ovariana e planejar a técnica. O acometimento ureteral pode exigir ureterólise ou procedimento reconstrutivo conforme profundidade e extensão da estenose, frequentemente com participação da urologia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O longo tempo de infertilidade realmente torna reprodução assistida uma possibilidade importante, mas ela não resolve a estenose ureteral nem o risco de perda de função renal. A repercussão orgânica precisa ser tratada.
B) Incorreta. Endometriose profunda reduz fecundidade, mas não elimina a possibilidade de gestação espontânea. Além disso, afirmar ausência de chance natural é incorreto e não aborda a complicação ureteral.
C) Correta (gabarito). A laparoscopia permite ressecar focos profundos, tratar a doença ureteral e abordar o endometrioma preservando fertilidade. O elemento que mais fortalece a cirurgia inicial é a estenose ureteral, não apenas a dor ou o tempo de infertilidade.
D) Incorreta. Pan-histerectomia elimina a possibilidade reprodutiva e é incompatível com o objetivo de uma paciente de 30 anos em investigação de infertilidade. Tratamento definitivo é reservado a situações muito diferentes e após decisão reprodutiva concluída.