Pegadinha central: na doença de Crohn, a banca costuma separar atividade inflamatória de complicação mecânica ou séptica.
Obstrução por estenose, perfuração, fístulas problemáticas e doença refratária são cenários cirúrgicos típicos.
Abscesso relacionado ao Crohn costuma exigir controle de sepse e, quando possível, drenagem antes da cirurgia definitiva.
Ileíte ativa sem complicação é, em regra, problema de tratamento clínico.
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Contexto
Na doença de Crohn, cirurgia não é tratamento da inflamação intestinal simplesmente porque ela está ativa. O princípio é operar complicações estruturais, penetrantes, sépticas ou refratárias. A diretriz ECCO de 2024 reforça que estenose sintomática, doença medicamente refratária e fístula enterocutânea são situações que podem levar à cirurgia, enquanto abscessos devem ter a sepse controlada antes da operação sempre que possível. Perfuração livre com peritonite exige abordagem cirúrgica urgente.
Na doença estenosante, é preciso diferenciar componente inflamatório de fibrose fixa. Estenoses curtas, acessíveis e sem complicações podem ser tratadas por dilatação endoscópica em centros experientes, mas obstrução recorrente, estenose fibrosa, falha clínica ou anatomia inadequada favorecem ressecção ou stricturoplastia. Já uma ileíte exacerbada sem obstrução, perfuração, abscesso, hemorragia incontrolável ou outra complicação é prioritariamente tratada com terapia clínica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Não é a exceção. Suboclusão por estenose é uma indicação clássica de avaliação cirúrgica, sobretudo quando a estenose é fibrosa, recorrente, refratária ou não adequada à dilatação endoscópica.
B) Correta (gabarito). Ileíte exacerbada isoladamente representa atividade inflamatória e, em princípio, deve ser manejada com tratamento clínico apropriado. Ela se torna cenário cirúrgico quando surge uma complicação ou quando há refratariedade relevante com indicação definida.
C) Incorreta. Não é a exceção. Perfuração intestinal livre, especialmente com peritonite, é complicação grave e tipicamente requer cirurgia urgente após ressuscitação e antibioticoterapia.
D) Incorreta. Não é a exceção. Fístula enterocutânea pode demandar cirurgia, principalmente quando persiste, associa-se a estenose, sepse, abscesso, alto débito, desnutrição ou falha do tratamento conservador. Sempre que possível, controla-se sepse e otimiza-se nutrição antes da operação.