Mulher de 34 anos, assistente administrativa, vem à consulta na UBS queixando-se de dor muscular de forte intensidade no dorso, especialmente na região cervical, mas que também ocorre em membros superiores e membros inferiores, de caráter migratório, difuso, sem relação com trauma ou uso excessivo daquele membro/grupo muscular. Sintomas iniciaram há cerca de 10 meses, período em que tem tido sobrecarga de trabalho. Já esteve diversas vezes na emergência por essa queixa, nunca obtendo alívio completo dos sintomas com o uso de analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroidais. Relata, ainda, que tem tido dificuldade de iniciar o sono e que acorda sempre cansada. Nega doenças prévias. Ao exame físico, não apresenta quaisquer alterações dignas de nota. Diante desse caso, marcar C para as afirmativas Certas, E para as Erradas e, após, assinalar a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
(_) A paciente tem o diagnóstico de fibromialgia, visto que apresenta dor de caráter difuso e migratório constante, associada à fadiga e sono não reparador.
(_) Os anti-inflamatórios não esteroidais são a droga de 1a linha para o tratamento da patologia desse caso, sendo administrado por tempo indeterminado, sem o risco de efeitos adversos.
(_) No tratamento da paciente, podemos incluir o uso de antidepressivos tricíclicos, atividade física e psicoterapia, visando ao controle da dor, à melhora do sono e à redução da fadiga.
Pegadinha central: fibromialgia é dor difusa com sono não reparador e fadiga, sem sinovite ou lesão estrutural que explique o quadro.
Tender points deixaram de ser obrigatórios nos critérios modernos.
Exercício é um dos pilares mais consistentes do tratamento.
AINE crônico não trata sensibilização central e acrescenta toxicidade sem benefício sustentado.
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Contexto
A apresentação é clássica de fibromialgia: dor musculoesquelética difusa por mais de 3 meses, fadiga, sono não reparador e exame físico sem sinais de inflamação estrutural. Os critérios ACR contemporâneos não exigem tender points. Eles usam distribuição da dor, índice de dor generalizada e gravidade de sintomas; a dor deve estar presente em múltiplas regiões e persistir por pelo menos 3 meses.
A fisiopatologia envolve amplificação do processamento central da dor, alteração de modulação nociceptiva e interação com sono, estresse e fatores psicossociais. Por isso, o tratamento é multimodal. Exercício regular é uma das intervenções com melhor sustentação por evidência, associado a educação, higiene do sono e, quando indicado, terapia cognitivo-comportamental.
Fármacos são adjuvantes e devem ser escolhidos conforme o sintoma predominante. Amitriptilina em baixa dose pode beneficiar dor e sono; duloxetina pode ajudar dor associada a sintomas depressivos ou ansiosos; pregabalina é outra opção em pacientes selecionados. AINEs não tratam o mecanismo central da fibromialgia e não devem ser usados indefinidamente, além de carregarem riscos gastrointestinal, renal e cardiovascular.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A sequência proposta está errada porque a primeira afirmativa é verdadeira, a segunda é falsa e a terceira é verdadeira.
B) Correta (gabarito). A sequência C, E, C corresponde ao caso. Dor difusa crônica associada a fadiga e sono não reparador sustenta fibromialgia; AINE contínuo não é tratamento de primeira linha; e antidepressivo tricíclico, exercício e psicoterapia podem integrar uma estratégia multimodal.
C) Incorreta. O segundo item é falso. AINEs não devem ser administrados por tempo indeterminado e possuem riscos importantes, além de eficácia limitada na fibromialgia sem outra condição nociceptiva associada.
D) Incorreta. A primeira e a terceira afirmativas são verdadeiras, portanto a sequência E, C, E não corresponde ao caso.