Mulher, 66 anos, diabética tipo 2 e hipertensa, com diagnóstico há 2 anos. Em acompanhamento com sua médica na clínica de saúde da família e em uso de metformina, na formulação XR, na dose de 2 g/dia e losartana 100 mg/dia. A paciente é portadora de nefrolitíase, com repetidos episódios de infecção urinária no último ano, tratados. Retorna para revisão ambulatorial com exames: glicemia jejum=121mg/dL; HbA1c=6,5%; creatinina=2,0mg/dL; TFG (taxa de filtração glomerular) CKD-EPI=25mL/min/1.73m2; B12=71 pg/mL (300-900).
A pegadinha é olhar apenas a HbA1c. Metformina deve ser suspensa com TFGe menor que 30 mL/min/1,73m2.
TFGe entre 30 e 44 pede redução de dose e monitorização quando o paciente já usa o fármaco.
Metformina pode causar deficiência de B12 em uso prolongado; dose e função renal devem ser avaliadas separadamente desse efeito adverso.
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Contexto
A paciente apresenta DRC avançada, com TFGe de 25 mL/min/1,73m2. A ADA Standards of Care in Diabetes 2026 estabelece que a metformina deve ser suspensa quando a TFGe cai abaixo de 30 mL/min/1,73m2. O motivo é o risco de acúmulo do fármaco quando a função renal é muito reduzida, situação que aumenta o risco de acidose lática, especialmente diante de doença aguda, hipóxia ou lesão renal adicional.
A HbA1c de 6,5% não muda essa contraindicação. Controle glicêmico adequado não justifica manter um medicamento que se tornou inadequado pela função renal. A vitamina B12 de 71 pg/mL também exige tratamento, e a própria ADA 2026 recomenda avaliação periódica de B12 em uso prolongado de metformina, sobretudo diante de anemia ou neuropatia. Entretanto, a razão imediata para interromper a metformina neste caso é a TFGe abaixo de 30.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Estar na meta glicêmica não torna segura a metformina com TFGe de 25 mL/min/1,73m2.
B) Incorreta. Redução de dose é empregada quando a TFGe está entre 30 e 44 mL/min/1,73m2 em pacientes que já utilizam metformina. Abaixo de 30, a recomendação é suspender.
C) Correta (gabarito). A TFGe de 25 mL/min/1,73m2 está abaixo do limite de segurança recomendado para manutenção da metformina.
D) Incorreta. A deficiência de vitamina B12 deve ser corrigida, mas pode ser manejada com reposição e monitorização. Neste caso, a contraindicação renal é a razão decisiva para suspensão.