Mulher, 62 anos, obesa (IMC= 32 Kg/m2), com ganho progressivo de peso a partir dos 40 anos, diabética, hipertensa e dislipidêmica, com diagnósticos em torno dos 50 anos. Está em acompanhamento na unidade básica de saúde e em uso de: metformina 850 mg, 2 vezes ao dia; glibenclamida 5 mg, 3 vezes ao dia; enalapril 10 mg, 2 vezes ao dia e sinvastatina 40mg à noite. A paciente iniciou atividade física há 1 mês, 1 h de caminhada diariamente pela manhã e musculação 3 vezes por semana no final da tarde. Em consulta de reavaliação, queixou-se de sudorese excessiva, visão embaçada, fala arrastada e percepção de desmaio à noite, nos dias de caminhada e musculação. Melhorava com ingesta alimentar.
A pegadinha é atribuir o desmaio ao exercício em si. Exercício aumenta consumo de glicose e pode precipitar hipoglicemia em quem usa sulfonilureia.
Sulfonilureias e insulina são os principais fármacos antidiabéticos associados a hipoglicemia.
Metformina isolada praticamente não causa hipoglicemia.
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Contexto
Sudorese, visão turva, fala arrastada e sensação de desmaio após maior gasto energético, com melhora após alimentação, formam um quadro altamente sugestivo de hipoglicemia. Há sintomas autonômicos, como sudorese, e neuroglicopênicos, como alteração visual e fala arrastada.
A glibenclamida é uma sulfonilureia que fecha canais de potássio sensíveis a ATP na célula beta pancreática e estimula secreção de insulina mesmo quando a glicemia já está baixa. Por isso, apresenta risco relevante de hipoglicemia, particularmente em idosos, após exercício, jejum, ingestão reduzida ou disfunção renal. A ADA Standards of Care in Diabetes 2026 reconhece sulfonilureias como classe com risco de hipogliccemia, e agentes de ação mais prolongada exigem cautela especial.
A paciente usa 15 mg por dia e passou a realizar caminhada diária e musculação. O aumento recente do gasto energético, sem ajuste do secretagogo, explica a ocorrência dos episódios sobretudo nos dias de maior atividade física.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Metformina reduz produção hepática de glicose e melhora sensibilidade à insulina, mas isoladamente raramente provoca hipoglicemia porque não estimula secreção pancreática de insulina independentemente da glicemia.
B) Correta (gabarito). Glibenclamida aumenta secreção de insulina de forma pouco dependente da glicose e é o fármaco do esquema mais associado a hipoglicemia, especialmente após exercício e menor disponibilidade de carboidrato.
C) Incorreta. Enalapril pode causar hipotensão, mas não explica tão bem sintomas autonômicos e neuroglicopênicos que melhoram rapidamente com alimentação.
D) Incorreta. Sinvastatina está associada principalmente a mialgia, elevação de enzimas hepáticas e, raramente, miopatia grave, não a crises típicas de hipoglicemia.