Uma mulher de 46 anos com diabetes tipo 2, hipertensa, histórico de depressão e referindo ganho de peso nos últimos 10 anos com índice de massa corporal (IMC) atual de 36 vem para avaliação. Está em uso de metformina 2g ao dia, losartana 50mg 2x ao dia e amitriptilina 75mg ao dia. Nega tratamentos anteriores para perda de peso. Traz os seguintes exames: hemoglobina glicada de 6,9%, Creatinina 0,9mg/dL e transaminases normais.
A pegadinha central é esquecer os medicamentos que favorecem ganho de peso. Revisar drogas obesogênicas faz parte do tratamento da obesidade.
Farmacoterapia: IMC igual ou maior que 30, ou igual ou maior que 27 com comorbidade.
Atualização ASMBS/IFSO 2022: IMC igual ou maior que 35 já permite considerar cirurgia metabólica, sem exigir fracasso clínico prévio.
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Contexto
A paciente tem obesidade grau II, IMC 36 kg/m2, associada a diabetes e hipertensão. O tratamento deve ser multimodal: alimentação, atividade física, terapia comportamental, revisão de medicamentos que favorecem ganho de peso e tratamento farmacológico da obesidade quando indicado. Fármacos antiobesidade são indicados, em geral, a partir de IMC igual ou maior que 30 kg/m2 ou igual ou maior que 27 kg/m2 na presença de comorbidades relacionadas ao peso.
A amitriptilina pode favorecer ganho ponderal e deve ser reavaliada se houver alternativa antidepressiva eficaz com perfil mais neutro para peso. A HbA1c de 6,9% está em faixa aceitável para muitos adultos e não há justificativa no enunciado para intensificar metformina apenas como estratégia de emagrecimento.
Há atualização importante em relação ao contexto histórico da prova. As recomendações ASMBS/IFSO de 2022 ampliaram a indicação de cirurgia metabólica e bariátrica e recomendam considerá-la em IMC igual ou maior que 35 kg/m2, mesmo sem exigir falha prévia de tratamento clínico. Isso significa que esta paciente também é elegível para avaliação cirúrgica atualmente. Ainda assim, as alternativas A e B prescrevem diretamente uma técnica específica, bandagem ou bypass, sem avaliação multidisciplinar e sem individualização; por isso, a alternativa C permanece a melhor entre as opções apresentadas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Bandagem laparoscópica perdeu espaço por menor eficácia sustentada e maior necessidade de reintervenção. Além disso, escolher previamente uma técnica sem avaliação bariátrica multidisciplinar é inadequado.
B) Incorreta. A paciente atualmente pode ser candidata a cirurgia metabólica pelo IMC, mas isso não significa indicar diretamente bypass como única ou primeira técnica. A escolha deve considerar risco, preferências, anatomia, refluxo, diabetes e avaliação multiprofissional.
C) Correta (gabarito). Associa mudança de estilo de vida, revisão de um fármaco obesogênico e farmacoterapia específica, todas medidas claramente indicadas no cenário descrito. Diretrizes atuais também permitem discutir cirurgia metabólica paralelamente.
D) Incorreta. Não há indicação clínica apresentada para elevar metformina nem documentação de deficiência de vitamina B12 que justifique reposição.